曹錄民

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)以及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，前臂切割傷已成為日常生活的常見(jiàn)外科疾病。該部位重要神經(jīng)、血管豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置表淺，極易損傷，若得不到早期恰當(dāng)處理，將造成患者上肢的功能恢復(fù)不良，極大影響患者日后的生活能力和生活質(zhì)量[1]。我院自2005年6月～2011年6月對(duì)收治的35例前臂切割傷患者，應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行急診一期手術(shù)治療，取得的滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男性22例，女性13例；年齡18～62歲，平均36歲?；颊邆笥?.5～2.5h就診我院，平均就診時(shí)間1.5h。其中以玻璃割傷最為多見(jiàn)，共計(jì)27例，刀割傷7例，機(jī)器絞傷1例?；颊叽蠖酁榍‰臁⑸窠?jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）、血管（橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈）的復(fù)合損傷。其中屈肌腱損傷123條。神經(jīng)損傷36條，其中正中神經(jīng)損傷25條，尺神經(jīng)損傷11條。動(dòng)脈損傷24條，其中橈動(dòng)脈13條，尺動(dòng)脈11條。

1.2 治療方法

對(duì)于2例出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征的患者給予了及時(shí)的切開(kāi)減張治療。

1.2.1 麻醉方法 在生命體征平穩(wěn)的情況下，本組35例患者中34例采用局部麻醉或臂叢麻醉，1例機(jī)器絞傷的老年女性患者因有多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，故而在靜脈全身麻醉下接受手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 反復(fù)清洗、消毒傷口，徹底清創(chuàng)，清除傷口內(nèi)的積血和滲液，進(jìn)而對(duì)傷口進(jìn)行探查，明確患者傷情，找出并分離受損或斷裂血管、神經(jīng)的遠(yuǎn)、近端并作標(biāo)記。按由深至淺的順序修復(fù)前臂受損組織，用3-0肌腱縫合線使用改良Kessler法縫合受損肌腱、9-0無(wú)創(chuàng)線做外膜的連續(xù)內(nèi)翻縫合，在顯微鏡下使用9-0無(wú)創(chuàng)線對(duì)斷裂血管行端端縫合、使用5-0無(wú)創(chuàng)線對(duì)受損的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)行神經(jīng)外膜+束膜縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2～3d取出引流條，腕屈位功能位石膏固定4～6周，常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3d抗預(yù)防感染，并給予抗栓及對(duì)癥支持治療，密切觀察患者病情變化并給予相應(yīng)處理，給予改善循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，6周后開(kāi)始功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后患者發(fā)生傷口感染1例，經(jīng)規(guī)律換藥及抗生素治療后痊愈。本組35例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間半年～5年，平均3.9年。吻合動(dòng)脈24條，均搏動(dòng)有力，手部血供良好。屈肌腱損傷28例123條按國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定TAM（total active movement,TAM）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、神經(jīng)損傷按BMRC提出的綜合評(píng)價(jià)肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定結(jié)果具體見(jiàn)表1。

表1 35例患者評(píng)定結(jié)果（例）

3 討論

將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于前臂切割傷的急診一期修復(fù)，有利于術(shù)后組織的恢復(fù)，本組35例患者接受急診顯微外科術(shù)后，肌腱和神經(jīng)的恢復(fù)優(yōu)良率分別達(dá)到了89.29%和88.89%，療效顯著。下面結(jié)合本組患者的治療資料，就臨床應(yīng)用急診顯微外科技術(shù)修復(fù)組織損傷及術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素，談?wù)勎覀兊捏w會(huì)。

3.1 前臂切割傷的損傷特點(diǎn)和修復(fù)原則

前臂切割傷以玻璃切割傷為主，多合并重要的血管神經(jīng)損傷，為嚴(yán)重的急診外傷[2],具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①多根屈肌腱損傷的同時(shí)常伴有重要血管、神經(jīng)的損傷；②損傷多位于同一平面；③離斷組織斷端整齊，基本無(wú)組織缺損或缺損甚少；④組織較清潔，污染輕，徹底清創(chuàng)后多能在無(wú)張力下進(jìn)行一期縫合[3]，根據(jù)以上特點(diǎn)，對(duì)前臂切割傷的患者，無(wú)論是肌腱、血管、或神經(jīng)損傷，均應(yīng)在急診時(shí)采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行一期修復(fù)。

3.2 顯微外科技術(shù)治療前臂切割傷的優(yōu)點(diǎn)

采用傳統(tǒng)方法對(duì)損傷的周圍神經(jīng)進(jìn)行縫合，軸突對(duì)合不良，治療效果差，隨著近年來(lái)顯微外科技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，周圍神經(jīng)損傷修復(fù)的療效顯著提高。臨床上應(yīng)用急診顯微外科技術(shù)對(duì)前臂切割傷患者受損斷裂的肌腱、神經(jīng)、血管等進(jìn)行急診一期修復(fù),具有多方面優(yōu)點(diǎn)：①將手術(shù)視野從宏觀帶入微觀，各組織分辨清晰，操作更加精細(xì)；②獲得準(zhǔn)確的斷端對(duì)位，提高吻合質(zhì)量；③將對(duì)正常的二次損傷程度降到最低，最大限度地保留原有組織結(jié)構(gòu)的完整性；④斷端對(duì)合整齊，表面光滑，有利于防止術(shù)后的肌腱粘連；⑤血管吻合通暢率高，保證了手及肌腱的血供，術(shù)后愈合快，肢體功能得以盡早恢復(fù)[4]。應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)損傷的神經(jīng)進(jìn)行急診一期修復(fù)，優(yōu)點(diǎn)尤為突出，神經(jīng)纖維束的形態(tài)走向易于辨認(rèn)、回縮少，不必游離過(guò)長(zhǎng)的組織即可進(jìn)行原位無(wú)張力精確吻合，避免增加醫(yī)源性的二次損傷，損傷后神經(jīng)纖維6h即可開(kāi)始再生。早期修復(fù)可避免神經(jīng)元胞體的過(guò)多死亡，有利于減少神經(jīng)退變以及受損神經(jīng)所支配靶器官、靶組織的萎縮，較晚期修復(fù)效果好。

3.3 前臂切割傷療效的影響因素分析

既然急診顯微外科手術(shù)在對(duì)前臂切割傷患者進(jìn)行組織損傷修復(fù)方面具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但為何不能達(dá)到術(shù)后100%的恢復(fù)優(yōu)良率，原因何在？對(duì)于這一問(wèn)題，我們進(jìn)行了認(rèn)真的分析和總結(jié)，認(rèn)為主要與如下幾個(gè)因素有關(guān)。①受傷時(shí)間距患者入院手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。由于切割傷形成的傷口創(chuàng)緣整齊、且較清潔，因而受傷時(shí)間距手術(shù)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但超過(guò)24h的切割傷，傷口內(nèi)細(xì)菌已開(kāi)始繁殖，應(yīng)以延期修復(fù)效果較好。對(duì)于本組中1例從外院轉(zhuǎn)入的患者，受傷時(shí)間近25h，因其傷口污染較輕，我們對(duì)其進(jìn)行了擴(kuò)創(chuàng)及顯微鏡下神經(jīng)肌腱吻合術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，但患者傷口出還是出現(xiàn)了較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，術(shù)后肌腱粘連也較重，恢復(fù)效果較差，TAM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，效果為中等。②損傷的嚴(yán)重程度。本組患者中，各指深、指淺屈肌腱及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等損傷較輕者的術(shù)后恢復(fù)評(píng)價(jià)效果均明顯優(yōu)于肌腱、神經(jīng)斷裂的患者，受損組織越多，受傷的嚴(yán)重程度越重，術(shù)后發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)越大，預(yù)后效果欠佳。③神經(jīng)生長(zhǎng)速度慢。神經(jīng)損傷后大約以1mm/d的速度進(jìn)行再生，再生速度極為緩慢，恢復(fù)期較肌腱、血管明顯延長(zhǎng)，術(shù)后功能恢復(fù)的優(yōu)良率較差，尤其是對(duì)于某些手內(nèi)肌，易導(dǎo)致失神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性的肌萎縮，則預(yù)后效果更差[5]，因此我們考慮將神經(jīng)生長(zhǎng)因子應(yīng)用于對(duì)本類患者的一期修復(fù)手術(shù)中去以促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)的生長(zhǎng)，是否能帶來(lái)滿意的臨床效果，這也將成為我們下一項(xiàng)研究課題。

綜上所述，將急診顯微外科技術(shù)應(yīng)用于臨床中前臂切割傷患者的治療，能顯著提高患者術(shù)后功能恢復(fù)的優(yōu)良率。堅(jiān)持高質(zhì)量修復(fù)技術(shù)，術(shù)后輔以早期的康復(fù)訓(xùn)練，能有效防止組織的粘連和萎縮，最大程度地提高療效，值得臨床推廣。

[1]叢海波，汪步興，隋海明，等.顯微外科技術(shù)急診一期修復(fù)周圍神經(jīng)開(kāi)放性損傷及術(shù)后康復(fù)治療的療效觀察[J].中醫(yī)正骨，2007，19（2）：21.

[2]繩東喜，盛利友，劉守德，等.嚴(yán)重肘前區(qū)切割傷患者急診顯微外科治療體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1975.

[3]朱一龍，劉志修,包布和.手指屈肌腱損傷急診顯微外科修復(fù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（3）：46.

[4]姜平秀，韓廣云.應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)擠壓傷斷指再植的臨床治療及術(shù)后功能鍛煉[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（9）：79.

[5]李宏輝，賈淑蘭.急診顯微外科修復(fù)腕部切割傷152例[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（23）：34.