梁禮權(quán) 胡春華

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，已經(jīng)成為胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，使這部分患者避免常規(guī)的開腹手術(shù)，減少創(chuàng)傷和縮短住院時間。然而操作過程中的侵入性刺激給患者帶來不適感，甚至可引起嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。本研究旨在觀察地佐辛復(fù)合丙泊酚在老年患者行逆行胰膽管造影、取石術(shù)中麻醉的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10～11月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行ERCP、取石術(shù)ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴(yán)重心肺疾病的患者86例，其中男42例，女44例；年齡60～87歲；體重39～87kg；86例受檢者隨機分為兩組，單純丙泊酚誘導(dǎo)維持麻醉組(A組)，丙泊酚復(fù)合地佐辛誘導(dǎo)維持麻醉組(B組)，每組均為43例，兩組間患者年齡、性別、體質(zhì)等一般情況無明顯差異。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食、禁水8h，術(shù)前20分鐘肌肉注射丁溴東莨菪堿20mg，靜坐休息10～15分鐘，入室后用Datex-OhmedaS/5緊湊型麻醉監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖，平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以及BIS監(jiān)測,建立靜脈通路，取俯臥位或側(cè)臥位，胸部、腹部各墊一薄枕，有助于呼吸通暢，診療過程鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，流量3～5L/min。A組靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg誘導(dǎo)后連接微量泵，丙泊酚4～7mg／(kg.h)維持麻醉；B組靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg及地佐辛5mg誘導(dǎo)后連接微量泵，丙泊酚3～5mg/(kg.h)+地佐辛1.0ug/（kg.min）維持麻醉，待患者睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后插入內(nèi)鏡行ERCP術(shù)。術(shù)中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR<55次/min，MAP<60mmHg時給予阿托品、多巴胺等處理，術(shù)中監(jiān)測BIS值，通過調(diào)整丙泊酚泵的維持劑量來平衡BIS值于55左右[2]。待內(nèi)鏡操作結(jié)束，開始退鏡時停用麻醉藥。

1.3 觀測指標(biāo)

用Datex-OhmedaS/5緊湊型麻醉監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測并記錄各組受檢者誘導(dǎo)前(注藥前2分鐘)、誘導(dǎo)后、進(jìn)鏡、術(shù)中、退鏡及舒醒各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),術(shù)中SpO2若低于90%時進(jìn)行面罩加壓供氧，一旦出現(xiàn)呼吸抑制，立即停止操作進(jìn)行控制呼吸。術(shù)中記錄平衡BIS值于55左右的丙泊酚維持劑量值，記錄蘇醒時間(從停藥到能呼之睜眼的時間)，同時記錄整個ERCP術(shù)中各組受檢者的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、嗆咳、體動的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組老年患者均能順利完成ERCP檢查取石術(shù)。手術(shù)時間兩組差異無顯著性，B組蘇醒時間短于A組(P<0.05)，丙泊酚維持用量少于A組(P<0.05)，見表1；每組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2變化見表2；其中A組誘導(dǎo)后MAP、RR較B組下降(P<0.05)，組間相比也低于B組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率B組少于A組(P<0.05)見表3。

表1 兩組患者蘇醒時間丙泊酚維持劑量比較(±s)

表1 兩組患者蘇醒時間丙泊酚維持劑量比較(±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

組別 蘇醒時間（min）丙泊酚維持劑量mg/(kg.h)A組 11.6±5.2 5.7±0.8 B組 8.5±3.1* 3.7±0.6*

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較(±s)

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較(±s)

注：與誘導(dǎo)前比較，△P<0.05；與A組比較，*P<0.05.

組別 指標(biāo)時間段誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 進(jìn)鏡 術(shù)中 退鏡 蘇醒A組HR(次/min)82.70±6.70 83.10±6.70 85.50±10.57 82.08±12.58 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)91.30±7.50 73.01±6.87△ 86.90±9.67 85.90±10.28 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)17.5±2.05 10.45±2.75△ 16.58±2.58 16.70±2.67 16.18±1.78 17.28±2.95 SPO2(%)98.55±1.41 98.61±1.25 97.35±1.58 98.15±1.25 98.35±1.16 98.10±1.78 HR(次/min)84.08±7.37 86.45±6.70 85.38±12.28 86.10±11.95 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)90.38±4.77 82.35±8.77* 85.48±6.51 86.55±5.69 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)18.17±2.08 16.49±2.41* 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.708 17.28±2.741 SPO2(%)98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 B組

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ERCP是一種微創(chuàng)介入治療方法，能使患者免受手術(shù)之痛，目前已成為診斷和治療膽胰疾病的重要手段，但同時ERCP又是一種侵入性檢查，ERCP檢查取石術(shù)因體位特殊，操作時間較長，通過口腔操作，對患者通氣的影響在所難免，尤其是對于老年患者則表現(xiàn)得更為明顯，術(shù)中既要保證患者呼吸循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定，又要維持滿意的麻醉效果是麻醉醫(yī)生必須面對的問題,行ERCP術(shù)的患者中多數(shù)為老年人并且大多數(shù)老年患者術(shù)前具有明顯黃疸癥狀，在近一段時間內(nèi)飲食欠佳，體質(zhì)較差，加之患者的緊張恐懼心理，使得施行手術(shù)時常伴有咽部不適、惡心嘔吐、嗆咳等不良反應(yīng)[3]。老年人亦常合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等疾病，為使手術(shù)病人安全度過麻醉關(guān)，且迅速蘇醒，這是對麻醉科醫(yī)生來說無疑是一個重大的挑戰(zhàn)。丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉藥，因其起效快，作用持續(xù)時間短，蘇醒迅速，廣泛用于胃鏡、結(jié)腸鏡及人流等短小手術(shù)中，但其不足是對心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)有一定的抑制作用。本研究觀察到A組誘導(dǎo)后MAP、RR下降，這可能與丙泊酚對腎素一血管緊張素系統(tǒng)的抑制作用有關(guān)[4]，丙泊酚可擴張血管、降全身血管壓力和抑制心肌收縮，但對竇房結(jié)、正常房室傳導(dǎo)或旁路無直接影響，因此對心率影響不明顯，對心血管功能和血流動力學(xué)的影響常表現(xiàn)為劑量依賴性，同時還受輸注速度的影響，因此減少丙泊酚的用量和輸注速度是防止血壓下降呼吸抑制的有效手段。而在ERCP術(shù)中單用異丙酚使得藥物用量較大，病人蘇醒時間長、術(shù)中沒有鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，在乳頭切開時病人有時有體動發(fā)生，只有增加藥量來加深麻醉，這對老年患者而言會很大程度上增加麻醉中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂的風(fēng)險[5]。

一致認(rèn)為中小手術(shù)理想的靜脈麻醉藥應(yīng)具有以下特點：(1)注藥后起效快且平穩(wěn)；(2)消除半衰期短；(3)亞麻醉下有鎮(zhèn)痛作用；(4)無呼吸及心血管抑制；(5)無高敏反應(yīng)；(6)迅速降解為無活性、無毒性產(chǎn)物；(7)靜脈注射無刺激[6]。目前尚無一種靜脈麻醉藥能滿足上述要求，但在ERCP術(shù)中地佐辛復(fù)合丙泊酚能很好接近以上特點。地佐辛是阿片受體混合激動一拮抗劑，對k受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣觿┖娃卓箘┑乃幬?。其?zhèn)痛作用比嗎啡、可待因和鎮(zhèn)痛新更強，由于地佐辛不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率,正是因為地佐辛獨特的藥理作用，使其具有較強的鎮(zhèn)痛作用，且副作用輕微，是一種理想的術(shù)中及術(shù)后后靜脈鎮(zhèn)痛藥物。有研究顯示地佐辛相對于靜脈注射芬太尼，有利于在體內(nèi)維持一個較長時間、穩(wěn)定的藥物濃度，鎮(zhèn)痛效果好[7]。本研究旨在探討通過這些麻醉藥的配伍使用[8-10]，以期達(dá)到減少各自的副作用、增強麻醉效果的目的。

綜上所述，地佐辛復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于老年患者ERCP術(shù)中麻醉效果好，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，可控性強。術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后蘇醒迅速，且能明顯減少術(shù)中丙泊酚的維持劑量，是一種更為安全有效的麻醉方法，值得在臨床推廣。

[1]孟初飛，黃衛(wèi)鳴.胃鏡檢查發(fā)生心律失常86例臨床回顧分析[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)藥雜志，2004，5(4)：8l-82.

[2]Kears L，Roscow C，Sebel PS，et a1.The bispectral index correlates with sedation／hypnosis and recall：comparison using mkultiple agents[J].Ancstllesiology，Endoscopy，1995,83：A507.

[3]Costamagna，G，TfingMi A，Shah SK，et a1.Long—term follow—up of patients after endoscopic sphineterotomy for，and risk factors for recurrence[J].Endoscopy,2002,34:273-279.

[4]蔡宏達(dá)，楊華凌，林財珠.丙泊酚或異氟醚麻醉對腎素一血管緊張素系統(tǒng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23：93-95.

[5]楊曉凌，梁吉文，劉亞婷.丙泊酚靶控輸注在高齡患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影中應(yīng)用的臨床效果觀察[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2007，25(14)：152-152.

[6]劉微，沈賽娥.門診手術(shù)的麻醉[J].國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1998，19(1)：47-49.

[7]劉俊，徐越峰.地佐辛應(yīng)用于瑞芬太尼靜脈麻醉術(shù)后痛覺過敏觀察[J].中國醫(yī)療前沿雜志，2009,4:15-16.

[8]JEULJSH W S，SHEIKH T.BAKER W H，et a1.Hemodynamic stability，myocardial ischemia，and perioperative outcome after carotid surgery with remifentanil/pmpofol or isoflurane/fentanyl anesthesia[J].J Neumsurg Anesthesiol，2003，15(3)176-184.

[9]OZKOSE z，YALCIN COK O，TUNCER B.et a1.Comparison of hemodymtmies.recovery profde，and early postoperative p n control l267 and Costs of remifentanil versus alfentanf1.based tOtal intravenous aneethesia(TIVA)[J].J Clin Anesth，2002，14(3)：161-168.

[10]張麗雯，賴永東.噴他佐辛復(fù)合異丙酚在無痛人工流產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（21）：139-140.