徐寧恒

硬膜外阻滯麻醉因其操作簡便、效果確實(shí)且費(fèi)用低而作為基層醫(yī)院的最常用的麻醉方法，但麻醉中寒顫的發(fā)生常令患者感到不適。我院自2005年6月～2006年7月采用靜注曲馬多、氟哌利多（簡稱曲氟合劑），控制硬膜外阻滯中的寒顫，并與哌替啶、氟哌利多（簡稱哌氟合劑）進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 100例硬膜外阻滯中發(fā)生寒顫的病人，男36例，女64例，年齡：16～72歲，均為ASAI～I(xiàn)I級的下腹部手術(shù)。分為兩組，A組：曲氟組（曲馬多、氟哌利多）50例，B組：哌氟組（哌替啶、氟哌利多）50例。

1.2 方法 患者于術(shù)前30分肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg，入室后勻速輸入平衡液500ml，并用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度。全部病例均采用連續(xù)硬膜外麻醉阻滯，穿刺部位T11～L3局麻藥為2%利多卡因（含1:20萬腎上腺素）試驗(yàn)劑量3～5ml，首次劑量：13～15ml，麻醉效果滿意。當(dāng)硬膜外阻滯出現(xiàn)寒顫時(shí)，A組：靜注曲馬多1～2mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg(用生理鹽水稀釋至10ml)。B組：靜注哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg（用生理鹽水稀釋至10ml）慢。

1.3 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組藥物控制硬膜外阻滯寒顫的效應(yīng)，用藥后寒顫停止的時(shí)間，1級：用藥后1～5分鐘寒顫停止；2級：用藥后6～10分鐘寒顫停止；3級：用藥后10分鐘以上寒顫停止；4級：用藥后寒顫不能停止。

1.3.2 觀察兩組藥物對血壓及血氧飽和度的影響，血壓下降超過20mmHg為血壓下降，血氧飽和度下降超過5%為血氧飽和度下降(排除其他因素影響)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同的藥物均能有效的控制硬膜外阻滯的寒顫，A組有效率100%，B組有效率98%，兩組效能無顯著差異（見表1）。

2.2 哌氟組用藥后對血壓、血氧飽和度的影響明顯，患者血壓下降20mmHg 21例，占42%。血氧飽和度下降5% 23例，占46%（見表2），其中3例血氧飽和度下降超過10%，均為老年人，經(jīng)面罩給氧后改善。

表1 兩組藥物控制寒顫的效果[n(%)]

表2 兩組藥物對血壓及血氧飽和度的影響[n(%)]

3 討論

低溫狀態(tài)下體表（腹部）的暴露，冷消毒液對皮膚的刺激通過外周感受器傳入通路作用于下丘腦中樞以及患者精神緊張時(shí)造成硬膜外阻滯寒顫的主要原因[1]。曲氟合劑、哌氟合劑靜注均能有效地控制硬膜外阻滯中的寒顫，但從本組的觀察結(jié)果來看，曲氟合劑較哌氟合劑更具優(yōu)越性和安全性。

曲馬多是一種非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其控制寒顫的機(jī)理可能是由于抑制了脊髓對去甲腎上腺素與5-羥色胺的重?cái)z取并促進(jìn)5-羥色胺的釋放，使脊髓水平突觸小體的去甲腎上腺素與5-羥色胺的濃度增高，從而抑制寒顫的發(fā)生[2]。曲馬多的鎮(zhèn)痛效能與哌替啶相似，而作用持續(xù)時(shí)間較哌替啶短，但與氟哌利多伍用后其鎮(zhèn)痛效果及作用時(shí)間均明顯延長。本文的觀察結(jié)果表明，曲氟合劑在控制硬膜外阻滯寒顫效能與哌氟合劑無顯著差異，但曲馬多具有不抑制呼吸、不影響循環(huán)、無組織胺釋放、無成癮性和依賴性等特點(diǎn)，用藥后患者安靜，保持清醒狀態(tài)，血壓及血氧飽和度保持平穩(wěn)，故用于老年患者伴心血管疾患較哌替啶安全。此外，由于曲馬多不降低延髓呼吸中樞對化學(xué)刺激的反應(yīng)，故不抑制母嬰呼吸。不影響前列腺素的分泌，對平滑肌、橫紋肌無抑制[3]，故用于制止剖宮產(chǎn)病人的寒顫具有優(yōu)越性和安全性[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，曲馬多靜注過快時(shí)出現(xiàn)心悸、出汗，本組無一例發(fā)生，可能與本組曲氟合劑稀釋后使用有關(guān)。為安全起見，靜注曲氟合劑時(shí)應(yīng)適當(dāng)稀釋并緩慢注射。

[1]譚冠先.硬膜外阻滯中寒顫原因的初步研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1999,6:1.

[2]周領(lǐng)勝.鹽酸曲馬多治療術(shù)中寒顫反應(yīng)的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004,7:6.

[3]周惠丹,曹贊.曲馬多的臨床應(yīng)用總結(jié)[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2005,5:6.

[4]徐樂蘭.曲馬多治療硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（4）：135.