譚永霞,戚曉昆

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病。致殘率高,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。腦卒中后約70%的病人具有步行能力,但其中相當(dāng)一部分病人以錯誤的運動模式行走,膝過伸步態(tài)是常見的錯誤模式,如果不加以糾正會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)半月板、脂肪墊、關(guān)節(jié)囊等發(fā)生損傷,繼而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛,影響病人步行。本研究采取隨機對照的方法,初步探討下肢穴位按摩對腦卒中偏癱病人膝過伸的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn):有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)神經(jīng)功能缺損評分為8分～22分;首次發(fā)病或既往有發(fā)病但未遺留后遺癥者。排除標(biāo)準(zhǔn):蛛網(wǎng)膜下腔出血者;嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙,如多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、腫瘤、明顯智力障礙或嚴(yán)重意識障礙。

選擇2005年6月—2010年4月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療腦卒中病人98例,符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點中有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診為急性腦卒中。其中男66例,女32例,年齡(60.56±7.46)歲。隨機分為觀察組(50例)與對照組(48例),兩組病人在出血/梗死比例、發(fā)病時間、年齡、性別、損傷部位、基礎(chǔ)疾病等方面具有可比性。

1.2 方法 兩組病人,梗死者在生命體征平穩(wěn)后48h,出血者在發(fā)病7d生命體征平穩(wěn)后48h,開始進行康復(fù)治療。對所有病人分別在入組時、入組45d時進行評定。兩組病人均給予康復(fù)治療結(jié)合物理療法和作業(yè)療法。早期強調(diào)良肢位的擺放,治療以床上動作為主,活動患側(cè)肢體時,綜合運用 Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF、運動再學(xué)習(xí)等技術(shù)。下肢肌力達到 3級時再開始進行站立負(fù)重訓(xùn)練,時間逐漸增加至每日1次或2次,2h/d。觀察組病人在康復(fù)治療基礎(chǔ)上,進行患側(cè)下肢穴位按摩,軟癱期以陽明經(jīng)穴位為主,輔以太陽及少陽經(jīng)穴位,肌張力增高后增加肝、腎、脾等陰經(jīng)穴位。

1.3 觀察指標(biāo)及評定方法 依據(jù)Loudon的膝過伸診斷方法:病人站立期(即足底著地和支撐期)負(fù)重時,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展,身體重心向后移,有向后傾倒的征象,只能膝關(guān)節(jié)主動屈曲步行;膝過伸使用定義為膝關(guān)節(jié)過度伸展角度＞5°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

98例病人均納入分析,無死亡及失訪病例。入組45d時,觀察組病人膝過伸發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人膝過伸發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

腦卒中后,膝過伸發(fā)生率比較高,一般是代償性改變,多見于支撐相中晚期[2]。目前對膝過伸的發(fā)生機制尚不明確,一般認(rèn)為,當(dāng)腦卒中后患側(cè)股四頭肌軟弱與功能延遲恢復(fù),病人學(xué)會一種代償方法,即將患膝被動置于完全伸展位,并一直保持至站立期的末期。由于下肢負(fù)重的作用,將膝關(guān)節(jié)后方軟組織拉長而引起膝過伸,股四頭肌癱瘓者于站立時,為了防止膝關(guān)節(jié)屈曲而將身體重心前移,結(jié)果形成膝過伸,如屈肌正常,關(guān)節(jié)過伸反倒可有良好的穩(wěn)定性,若屈肌同樣癱瘓,則膝過伸程度可加重,步行障礙也較明顯。之所以會出現(xiàn)這種狀況,主要是因為不能收縮股四頭肌及不能在0°～15°范圍內(nèi)控制膝的屈伸所致。此外小腿三頭肌痙攣或攣縮、股四頭肌痙攣、腘繩肌肌力減弱、本體感覺減弱等也是導(dǎo)致膝過伸的主要原因。文獻報道加強膝關(guān)節(jié)分離抗組訓(xùn)練及穩(wěn)定性訓(xùn)練可以預(yù)防膝過伸[3,4],但臨床實踐中,采用單純膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練的治療效果不能令人滿意。

中醫(yī)理論認(rèn)為,卒中后軟癱期的病人屬于痿癥,治痿癥獨取陽明,治療以手足陽明經(jīng)為主,輔以少陽、太陽經(jīng)穴位。痙攣期,屬于痙癥,由于肝腎陰虛,血不養(yǎng)筋,治療應(yīng)以補益肝腎,養(yǎng)血柔筋為主,應(yīng)該重視陰經(jīng)穴位的應(yīng)用。其次,根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中經(jīng)脈所過,主治所在的原理,可以得知膝關(guān)節(jié)附近的穴位如犢鼻、梁丘陰陵泉、膝陽關(guān)、膝關(guān)、曲泉、陽陵泉、委中、委陽等,對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有促進作用。

本研究中,經(jīng)過下肢穴位按摩的病人,膝過伸的發(fā)生率要低于對照組,提示下肢穴位按摩對膝關(guān)節(jié)控制有治療作用,可以預(yù)防膝過伸的發(fā)生。這種方法簡單易學(xué),無需復(fù)雜辨證,主要觀察病人肌張力變化即可,康復(fù)醫(yī)師容易掌握;對病人而言,穴位按摩較針灸痛苦小,刺激強度亦較小,導(dǎo)致肌張力增高的可能性不高。作者在臨床實踐中未觀察到因穴位按摩引起卒中病人肢體肌張力增高的現(xiàn)象。假如病人患側(cè)肌張力增高,會產(chǎn)生股三頭肌、股四頭肌痙攣,促使膝過伸的產(chǎn)生,與本文得到的結(jié)果存在矛盾。

本研究提示下肢穴位按摩對腦卒中偏癱病人膝過伸有預(yù)防治療作用。

[1] 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29:379-380.

[2] 桂茂,齊瑞,嚴(yán)雋陶.中風(fēng)偏癱步態(tài)的生物力學(xué)及其運動學(xué)特征分析[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(40):8169-8172.

[3] 高圣海,倪朝民,韓瑞,等.早期分離與抗阻運動訓(xùn)練對腦卒中膝過伸和偏癱步態(tài)的防治作用[J].中國臨床康復(fù),2006,10(36):33-35.

[4] 王艷,唐強,亢連茹.早期加強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定訓(xùn)練對腦卒中患者膝過伸的影響[J].中國康復(fù),2006,21(4):249-250.