朱 巧，馬 俊，王振波

冠心?。–HD）已成為嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇，其病因有正虛、寒凝、痰濁、氣滯、瘀血之不同，但基本病機為各種原因所致心脈瘀阻。臨床應用貞芪活血湯治療冠心病血脂代謝異常陰虛血瘀證取得良效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年5月—2011年5月在我科住院的冠心病血脂代謝異常之陰虛血瘀證患者92例，均經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心病病程患者。男35例，女57例；年齡38歲～71歲（53.03歲±14.54歲）。冠心病病程4個月至10年，平均5.8年。92例患者隨機分為兩組，治療組50例，男26例，女24例；年齡55.64歲±15.15歲；病變血管：單支23例，雙支14例，3支13例；吸煙者25例；合并糖尿病34例，合并高血壓27例；ST－T段有缺血表現(xiàn)37例。對照組42例，男23例，女19例；年齡52.19歲±13.73歲；病變血管：單支17例，雙支12例，3支13例；吸煙者17例；合并糖尿病21例，合并高血壓18例；ST－T段有缺血表現(xiàn)26例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參考WHO缺血性心臟病的有關標準［1］。冠狀動脈造影診斷標準，所有入選病例經(jīng)冠狀動脈造影顯示一支或以上冠狀動脈主干直徑狹窄≥50%。血脂代謝異常診斷標準參考衛(wèi)生部心血管病防治中心《中國成人血脂異常防治指南》。中醫(yī)診斷參考中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管學會修訂的“冠心病中醫(yī)辨證標準”［2］及全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會的“中醫(yī)虛證辨證參考標準”［3］。血瘀證診斷參照血瘀證診斷標準［4］。

中醫(yī)辨證分型標準根據(jù)貞芪活血湯的處方組成及功能主治，本研究選陰虛血瘀證作為觀察證型。①主癥：心前區(qū)燒灼樣疼痛或刺痛，或有左肩背放射痛，或胸悶氣短。②次癥：眩暈、汗出、腰膝酸軟、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘。③舌象：舌紅或暗紅或舌紅有瘀點，少苔或有剝脫，舌底脈絡多迂曲或有瘀點、瘀斑。④脈象：脈弦細數(shù)或弦細或弦數(shù)。符合冠心病血脂代謝異常西醫(yī)診斷標準，并具備主癥其中一項，次癥任意2項，同時參考陰虛血瘀之舌象、脈象，即可確診為冠心病血脂代謝異常之陰虛血瘀證。

1.3 入選標準 符合上述診斷標準；所有入選病例須經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠心??；年齡38歲～71歲。

1.4 排除標準 惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、感染、近期（3個月內(nèi)）重大外科手術(shù)者；嚴重的機械并發(fā)癥；嚴重肝、腎功能障礙；患有重度心律失常、腦梗死（急性期）和重度肺功能不全等急性疾病者；參加其他試驗者；特殊生理時期的患者（妊娠或準備妊娠、哺乳期、產(chǎn)后者）；過敏體質(zhì)者；由藥物（吩噻嗪類、β－阻滯劑、腎上腺皮質(zhì)類固醇及某些避孕藥物）等引起的脂質(zhì)代謝紊亂患者；不符合納入標準，或未按規(guī)定服藥、不能配合研究者，資料不全等影響療效判斷者。

1.5 觀察指標 觀察血脂 、心電圖、中醫(yī)癥狀療效。

1.6 血清采集 所有患者均在入選當月日及治療180d時清晨空腹抽取靜脈血。采用酶法測定總膽固醇（TC）和三酰甘油（TG）含量；用磷鎢酸鎂沉淀法測定低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）含量；用聚乙烯硫酸一步沉淀法測定高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）含量。

1.7 給藥方法 對照組常規(guī)基礎治療，飲食調(diào)節(jié)＋運動鍛煉及戒煙等生活方式改變，藥物治療阿托伐他汀。合并高血壓、糖尿病者根據(jù)病情予相應的降壓、降糖等常規(guī)藥物治療。治療組在對照組治療基礎上加用貞芪活血湯，組方：女貞子、首烏、炙黃芪、白芍、草決明、丹參、葛根、酒軍、川芎等。水煎服，日一劑。根據(jù)冠心病癥狀、血壓、心率變化隨時調(diào)節(jié)治療。直至病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，共觀察180d。隨訪每4周一次，記錄中醫(yī)癥狀變化、肝功能、腎功能、心電圖等。

1.8 療效評定標準 按照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》、《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》及《中醫(yī)新藥治療肝腎陰虛證及血瘀證的臨床研究指導原則》為標準及中醫(yī)辨證標準［5］。評定血脂、心電圖缺血性ST段及治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況。

中醫(yī)癥狀計分方法，癥狀體征按嚴重程度分為輕度、中度、重度和嚴重四級，分別記為1分、2分、3分、4分［6－9］；而難以分級的癥狀體征分為不出現(xiàn)、出現(xiàn)，分別記為0、1分。

1.9 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗（方差不齊采用秩和檢驗）；等級資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血脂水平比較（見表1）

表1 兩組治療前后血脂變化（±s）mmol/L

表1 兩組治療前后血脂變化（±s）mmol/L

組別 n TC TG LDL－C HDL－C治療組 治療前50 7.19±1.53 2.71±1.39 4.21±1.14 0.75±0.24治療后 50 6.53±0.871）2） 1.79±0.921）2） 2.88±0.961）2） 1.39±0.431）2）對照組 治療前 42 7.18±1.47 2.69±1.27 4.20±1.13 0.77±0.39治療后 42 6.71±1.261） 2.02±1.111） 3.24±1.091） 1.06±0.371）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 心電圖療效比較（見表2） 治療組平均顯效率29.12%，平均總有效率86.75%；對照組平均顯效率17.00%，平均總有效率71.64%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 心電圖療效比較（±s）

表2 心電圖療效比較（±s）

心電圖 治療組n 顯效（例） 有效（例） 顯效率（%）總有效率（%）對照組n 顯效（例） 有效（例） 顯效率（%）總有效率（%）ST段壓低31 9 17 29.03 83.87 23 4 12 17.39 69.57 T波倒置 16 4 10 25.00 87.50 13 3 7 23.08 76.92 T波低平 27 9 15 33.33 88.89 19 2 11 10.53 68.42注：兩組總有效率比較，P＜0.05。

2.3 中醫(yī)臨床癥狀療效 兩組臨床癥狀療效及癥狀積分比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 中醫(yī)臨床癥狀療效（±s）

表3 中醫(yī)臨床癥狀療效（±s）

中醫(yī)癥狀 治療組n 顯效（例） 有效（例） 無效（例） 總有效率（%）對照組n 顯效（例） 有效（例） 無效（例） 總有效率（%）心前區(qū)疼痛 37 14 21 2 94.59 255 16 4 84.00胸悶氣短 13 4 8 1 92.31 17 3 11 3 82.35頭暈耳鳴 28 9 17 2 92.86 19 2 9 8 57.89心悸汗出 31 12 17 2 93.55 16 4 8 4 75.00失眠健忘 16 5 10 1 93.75 14 1 8 5 64.29五心煩熱 27 8 16 3 88.89 15 1 6 8 46.67腰膝酸軟 15 3 11 1 93.33 13 1 7 5 61.54 4 4 12 18 47.06 0 3 14 23 42.50 9 4 11 24 38.46舌紅少苔 41 12 28 1 97.56 3舌有瘀斑 50 16 32 2 96.00 4脈弦細 43 12 27 4 90.70 3

2.4 安全性 在治療過程中，兩組患者未發(fā)現(xiàn)不良反應，血、尿、便常規(guī)和肝、腎功能未現(xiàn)異常情況，無臨床意義，安全性評價均為I級。

3 討 論

冠心病相當于祖國醫(yī)學胸痹范疇，痰瘀互阻型冠心病患者TG和LDL－C水平顯著高于其他證型［10］。氣陰兩虛型的TG水平亦高于其他證型。血脂水平與冠心病氣陰兩虛和痰瘀互阻型的嚴重程度顯著相關。對于冠心病合并血脂異常的患者在治療上應側(cè)重運用活血化痰和益氣養(yǎng)陰的方藥。

血脂代謝異常在中醫(yī)學屬于血濁范疇，乃飲食水谷之濁氣，水谷不化之痰濕，瘀滯不通之血液結(jié)于脈中而成，關鍵病機是痰瘀并重，治療強調(diào)健脾為本，痰瘀為標進行同治，兩者兼顧。冠心病血脂代謝異?；颊?，不乏陰虛血瘀證型，陰虛血瘀者多肝腎不足，肝腎陰虛，肝陽偏亢，木旺克土，傷脾胃生痰，或勞欲過度，更傷腎臟，或痰濁內(nèi)蘊，氣機不利，血行不暢，郁久化熱傷陰，或因?qū)矣没翟锾抵畡?，陰液更傷，陰涸成瘀，形成陰虛血瘀癥，發(fā)為本病。陰虛血瘀證多見于中年以上形體并不豐腴者，常在胸痹癥狀上合并眩暈，耳鳴，頭痛，肢麻，腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，健忘難寐，大便秘結(jié)，舌紅或暗紅或舌紅有瘀點，少苔或有剝脫，舌底脈絡多迂曲或有瘀點或瘀斑，脈弦細數(shù)或弦細或弦數(shù)。治療上以滋補肝腎，養(yǎng)陰活血為主。

臨床應用自擬貞芪活血湯治療冠心病合并血脂代謝異常的患者取得一定療效。方中女貞子平補肝腎之陰、清虛熱，制首烏補肝腎、益精血，二者為君藥，發(fā)揮養(yǎng)陰之力。炙黃芪補氣健脾，固衛(wèi)陰精，以助化痰行血，為臣藥。佐以白芍柔肝斂陰，草決明清肝明目潤便，丹參活血祛瘀，清心除煩，葛根最能開發(fā)脾胃清陽之氣，助脾升清降濁。酒軍緩瀉，功擅活血，且善清上焦血分之熱。使之川芎活血行氣［11］，全方體現(xiàn)了治病求本，標本兼治這一基本治則。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰活血，健脾化濁之功?，F(xiàn)代藥理研究提示［12］，女貞子有降血脂及抗動脈硬化、抗肝損傷、抗炎作用，尚有強心、擴張冠狀血管、擴張外周血管等心血管系統(tǒng)作用。制首烏具有降血脂與抗動脈粥樣硬化、保肝作用，還有減慢心率、擴張冠脈、抗心肌缺血等作用。炙黃芪具有強心，改善心肌缺血作用。白芍具有擴張冠狀動脈，降低血壓、抗炎、保肝作用。丹參具有擴張冠脈，抗血栓形成，改善微循環(huán)，保肝，抗菌、保肝降血脂作用。葛根營養(yǎng)心肌、擴張血管、降糖降脂。酒軍具有降血脂、抗炎作用，其胃腸道反應小。川芎具有顯著的增加冠脈流量、抗菌作用。故自擬貞芪活血湯中以上藥物具有調(diào)脂，改善冠脈循環(huán)，保肝，抗炎等作用，提示在治療血脂異常、心肌缺血、血管內(nèi)皮炎性反應、脂肪肝等方面具有療效。

本研究對貞芪活血湯在冠心病脂質(zhì)代謝異常陰虛血瘀證方面的作用進行觀察，發(fā)現(xiàn)該方應用6個月后，患者的血清TC和TG及LDL－C的水平明顯下降，并較對照組的降低更為顯著，HDL－C的水平升高，而對照組的變化不明顯，提示養(yǎng)陰活血，健脾化濁治療可改善高膽固醇血癥和高TG血癥以及混合性高脂血癥，對血脂代謝紊亂具有明顯的調(diào)節(jié)作用。與對照組比較，該方可明顯改善心電圖的ST－T改變，從而提示在改善血脂代謝異常的同時，可改善冠心病的心肌缺血。并且觀察6個月后，貞芪活血湯組患者中醫(yī)臨床癥狀療效明顯優(yōu)于對照組，貞芪活血湯可改善陰虛血瘀證，從而達到陰陽平衡、氣血通暢之效。

［1］ 陳灝珠.內(nèi)科學［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：263－264.

［2］ 貝政平.內(nèi)科疾病診斷標準［M］.北京：科學出版社，2001：1558.

［3］ 沈自尹.中醫(yī)虛證辨證參考標準［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1989，9（2）：11.

［4］ 中國中西醫(yī)結(jié)合研究會活血化瘀研究專業(yè)委員會.血瘀證診斷標準［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：封2.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：115－118.

［6］ 陳澤奇，陳國林，潘其民，等.肝火上炎證與肝膽濕熱證臨床辨證標準的研究［J］.黑龍江中醫(yī)藥，1992（4）：12－14.

［7］ 趙玉秋，陳國林，潘其民，等.流行病學在中醫(yī)肝證臨床辨證標準研究中的應用［J］.中醫(yī)雜志，1991，（3）：49－52.

［8］ 金益強，胡隨瑜，陳國林，等.從肝陽上亢證定量化研究探討“功能態(tài)”［J］.中國人體科學，1992，2（2）：78－80.

［9］ 歐陽錡.病證結(jié)合研究的思路與具體方法［J］.湖南中醫(yī)雜志，1991，（5）：22－24.

［10］ 王階，何慶勇，施展，等.冠心病證候要素組合與心功能及血脂的相關性［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2008，9（9）：897－901.

［11］ 雷載權(quán).中藥學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：189－190.

［12］ 王本祥.現(xiàn)代中藥藥理學［M］.天津：天津科學技術(shù)出版社，1999：8；12；17.