孫 飛，陸曉萍，馬愛(ài)鐘

嬰幼兒腹瀉是兒科最常見(jiàn)的疾病，輪狀病毒(RV)是其主要致病因子，常在秋冬季流行，主要侵犯4月至24月齡小兒，可致脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，還極易引起心肌受損[1]，甚至并發(fā)心肌炎，嚴(yán)重威脅著嬰幼兒的健康。其臨床治療一般常以補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡為主，易忽視心臟方面的保護(hù)治療，但心肌損害可降低心臟的儲(chǔ)備能力，大量快速的補(bǔ)液又有可能造成心力衰竭。因此，輪狀病毒腸炎患兒的治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)重視心臟方面的改變。筆者對(duì)輪狀病毒腸炎伴心肌損害的患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用1，6－二磷酸果糖，比較患兒治療前后的心肌酶譜水平和心電圖恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年11月至2010年12月我院收治的輪狀病毒腸炎伴心肌損害患兒75例。輪狀病毒腸炎診斷均符合以下條件:年齡小于3歲;病程小于2 d;大便呈水樣或蛋花湯樣，日解大便5次以上;酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)0.5 h內(nèi)糞便輪狀病毒抗原陽(yáng)性。心肌損害診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)有面色蒼白、精神軟等;血清心肌酶中肌酸激酶同工酶(CKMB)大于24 IU/L;心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速和(或)心律不齊、ST－T改變、早搏;既往無(wú)心臟疾病史。將75例患兒隨機(jī)分成2組。治療組37例，其中男20例，女17例;年齡4～35個(gè)月，平均16個(gè)月;對(duì)照組38例，其中男21例，女17例;年齡5～33個(gè)月，平均15個(gè)月。兩組患兒一般資料、心肌酶水平、心電圖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療及觀察方法

兩組患兒均以補(bǔ)液、糾酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、靜脈滴注維生素C以及口服微生態(tài)制劑等常規(guī)對(duì)癥治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用1，6－二磷酸果糖150 mg/(kg·d)，每日1次，靜脈滴注，6 d后復(fù)查心肌酶譜和心電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±s)表示，統(tǒng)計(jì)處理采用 SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩樣本均數(shù)間比較采用 t檢驗(yàn)，樣本率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后2 d內(nèi)，所有患兒面色蒼白、精神萎靡等癥狀消失;治療6 d后兩組患兒的天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和CKMB比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1);心電圖恢復(fù)正常率比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(表2)。

表1 兩組患兒治療前后血清心肌酶水平比較(X ± s，IU/L)

表2 兩組患兒治療后心電圖恢復(fù)情況比較[例(%)]

3 討論

輪狀病毒不僅可引起腸道內(nèi)感染，還可引起腸道外多臟器損害，輪狀病毒腸炎患兒心肌損害的發(fā)生率為96.6%[2]。目前認(rèn)為，輪狀病毒引起心肌損害與病毒直接侵犯心肌和通過(guò)免疫反應(yīng)造成心肌損害有關(guān)，但過(guò)高的體溫和過(guò)快的心率導(dǎo)致機(jī)體代謝氧耗過(guò)大、缺氧加重，也是心臟受損的原因之一[3]。

由于輪狀病毒腸炎的發(fā)病年齡小，患兒尚不會(huì)準(zhǔn)確表述癥狀，故缺乏心悸、胸悶、乏力等主訴，臨床表現(xiàn)少，一般僅能觀察到面色蒼白、精神軟、出汗等特點(diǎn)，因此客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查變化對(duì)于判斷心肌損害顯得尤為重要。血清天門冬氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶是常用的心肌酶學(xué)檢查指標(biāo)。天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶廣泛分布于體內(nèi)各組織器官，以心肌含量最豐富，其次為肝、腎、骨、骨骼肌、胰等，心肌損害時(shí)增高明顯;乳酸脫氫酶在體內(nèi)分布也較廣泛，特異性較差，以腎、心肌、骨骼肌含量最多，其次是胰、脾肺和紅細(xì)胞;肌酸激酶以骨骼肌含量最豐富，其次是心肌和腦組織;肌酸激酶同工酶絕大部分存在于心肌細(xì)胞漿內(nèi)，心肌以外含量甚微，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)釋放入血，對(duì)判斷心肌損害有高度特異性和敏感性。因此，本研究以心肌酶譜和心電圖為客觀指標(biāo)，觀察輪狀病毒腸炎伴心肌損害患兒治療前后的恢復(fù)情況。

1，6－二磷酸果糖有調(diào)節(jié)葡萄糖代謝中酶活性和顯著清除自由基的作用，大鼠尾靜脈注射給藥后10 min，心、肺、腦等重要臟器的濃度均高于血液中的藥物濃度[4]，因此它對(duì)損傷臟器的細(xì)胞有促進(jìn)修復(fù)和改善功能的作用。本研究結(jié)果顯示，治療組使用1，6－二磷酸果糖后心肌酶和心電圖的改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示1，6－二磷酸果糖治療輪狀病毒腸炎的心肌損害有明顯療效。這一方面由于1，6－二磷酸果糖可直接作為供能的代謝底物;另一方面還由于它能增強(qiáng)磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，促進(jìn)糖代謝，增加三磷酸腺苷的生成，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，增加細(xì)胞內(nèi)鉀濃度，阻止鈣超載，同時(shí)三磷酸腺苷在大量腺苷環(huán)化酶作用下生成環(huán)磷酸腺苷，后者可激活蛋白激酶A依賴通道，從而增強(qiáng)心肌縫隙連接蛋白43(Cx43)的功能[5]。李長(zhǎng)生等[6]研究認(rèn)為，1，6－二磷酸果糖預(yù)先給藥減輕大鼠急性心肌缺血損傷，與上調(diào)Cx43的表達(dá)有關(guān)。Cx43是心室肌細(xì)胞縫隙連接的主要蛋白成分，在維持心肌細(xì)胞的連接通訊功能、電信號(hào)傳導(dǎo)和正常收縮中起著重要作用，其所介導(dǎo)的細(xì)胞間電偶聯(lián)和代謝偶聯(lián)是正常心電－機(jī)械活動(dòng)的重要保障之一。此外，1，6－二磷酸果糖還能穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，保持其完整性，抑制氧自由基和組織胺的釋放，具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用。

輪狀病毒感染患兒胃腸道炎癥時(shí)，有黏膜腫脹、缺血缺氧表現(xiàn)。外源性1，6－二磷酸果糖作為底物，經(jīng)糖酵解途徑產(chǎn)生三磷酸腺苷，為胃腸提供能量;1，6－二磷酸果糖還可增加紅細(xì)胞內(nèi)2，3－二磷酸甘油酸，使血紅蛋白氧離曲線右移，有利于紅細(xì)胞向組織釋放氧，增加紅細(xì)胞變形性，抑制紅細(xì)胞聚集，改善微循環(huán)障礙，從而可改善胃腸道黏膜的低灌注和氧合障礙，減輕腸黏膜的損傷程度，保護(hù)腸黏膜屏障功能[7]。在全身炎癥反應(yīng)綜合征中，1，6－二磷酸果糖通過(guò)調(diào)節(jié)糖代謝中若干酶的活性而具有抗炎作用，也可抑制腫瘤壞死因子α(TNF－α)異常升高并防止白細(xì)胞介素10(IL－10)異常下降，控制炎癥網(wǎng)絡(luò)的失衡現(xiàn)象[8]，從而改善病情。而輪狀病毒腸炎的心肌損害與體溫、心率也相關(guān)[3]。因此1，6－二磷酸果糖不但能有效治療輪狀病毒腸炎的心肌損害，而且也可能由于通過(guò)控制全身炎癥反應(yīng)而減輕了心肌組織的損害，同時(shí)還能促進(jìn)腸炎患兒的腸道功能恢復(fù)。

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