陳偉彬

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見病，主要引起慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)和不孕，嚴(yán)重影響患者生活，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。本病雖屬良性病變，但具有轉(zhuǎn)移和種植特點(diǎn)，難以根治，單純的藥物治療復(fù)發(fā)率較高。腹腔鏡已成為診治子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段，但術(shù)后仍易復(fù)發(fā)。如何緩解患者癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高妊娠率是目前治療的重點(diǎn)。筆者利用腹腔鏡聯(lián)合藥物治療124例中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月至2008年12月我院進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理確診、按美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)修正分期明確為Ⅲ～Ⅳ期的子宮內(nèi)膜異位癥患者124例。所有患者年齡均為23～45歲，肝腎功能正常，6月內(nèi)無激素治療史，無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，配偶精液分析正常。

1.2 治療方法

根據(jù)患者的年齡和生育要求，在硬腰聯(lián)合麻醉下行卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)或一側(cè)卵巢切除術(shù)、盆腔異位灶電凝或切除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管通液術(shù)，術(shù)畢均用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，并留置防粘劑預(yù)防盆腔粘連。術(shù)中及術(shù)后病理診斷為Ⅲ～Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后將患者隨機(jī)分為3組，戈舍瑞林組44例，其中不孕5例，術(shù)后第3天開始皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，每4周1次，連用3～6個(gè)月;達(dá)那唑組40例，其中不孕4例，術(shù)后第3天開始服達(dá)那唑 0.2 g，2次/d，連用 3～6個(gè)月;對(duì)照組 40例，其中不孕3例，均未用藥。

1.3 療效判斷

各組均在用藥期間、停藥后半年、停藥后1年進(jìn)行隨訪和觀察，包括痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、性交痛和盆腔觸痛等自覺癥狀及體征，并復(fù)查B超。療效判斷標(biāo)準(zhǔn):有效為指無癥狀及體征;基本有效為指仍有原癥狀但程度減輕，體格檢查無陽性體征或體征較治療前減輕;無效為指癥狀及體征無改善;復(fù)發(fā)為指再次出現(xiàn)治療前癥狀及體征或B超再次出現(xiàn)盆腔內(nèi)異囊腫[1]。研究組復(fù)診時(shí)復(fù)查肝、腎功能，并記錄藥物副反應(yīng)情況，對(duì)照組合并不孕者并行性生活指導(dǎo)，了解治療后受孕情況。有效和基本有效合計(jì)為總有效。

1.4 藥物不良反應(yīng)

用藥期間每1個(gè)月復(fù)診1次，了解有無肝功能、不規(guī)則陰道流血、痤瘡、體重增加等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

各組療效比較情況見表1，兩用藥組發(fā)生不良反應(yīng)情況見表2。

表1 3組患者治療后有效率、復(fù)發(fā)率及術(shù)后妊娠率比較[例(%)]

表2 兩用藥組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致不孕癥的重要因素。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡診斷已被公認(rèn)是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選手術(shù)方法[2]，并能在確診的同時(shí)，通過腹腔鏡各種不同的手術(shù)器械清除子宮內(nèi)膜異位病灶，使其在診斷的同時(shí)得到了相應(yīng)的治療，避免了盲目用藥。

子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復(fù)發(fā)的雌激素依賴性疾病。保守性手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶，難以徹底清除病灶，對(duì)于鏡下才可見的微小病灶、非典型的病灶，以及侵襲位置較深、術(shù)中因粘連致密、分離時(shí)破裂、不能徹底清除的病灶，術(shù)后易因激素的影響繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本研究中對(duì)照組復(fù)發(fā)率為45%，明顯高于術(shù)后兩用藥組。因此，子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后的藥物治療對(duì)消除或抑制殘存的病灶及防止復(fù)發(fā)是非常必要的[3]。目前用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物很多，如丹那唑、內(nèi)美通、孕三烯酮，但前兩種常引起多毛、聲音變粗、水腫及肝酶升高，導(dǎo)致中途停藥;而孕三烯酮用后少數(shù)人出現(xiàn)頭暈、乏力、胃部不適、痤瘡、多毛及脂溢性皮炎、腿腫、體重增加、乳房縮小松弛等，也有出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短或延長(zhǎng)、閉經(jīng)、經(jīng)量減少、不規(guī)則出血的，但一般會(huì)自行減少，突破性出血發(fā)生率約5%，還有氨基轉(zhuǎn)移酶升高的，故肝、腎功能不全者禁用。戈舍瑞林是一種合成的、促黃體生成素釋放激素的類似物，長(zhǎng)期使用可抑制垂體的促黃體生成激素分泌，從而引起血清雌二醇下降，停藥后這一作用可逆[4]。患者在初次用藥后21 d左右，血清雌二醇濃度受到抑制，并在以后每28 d的治療中維持在絕經(jīng)后水平。這種抑制與激素依賴性的子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)。該藥具有幾乎完全的生物利用度，每4周使用一注射埋植劑，可保持有效血藥濃度，而無組織蓄積;蛋白結(jié)合能力較差，在腎功能正常的情況下，血漿清除半衰期為2～4 h，腎功能不全患者半衰期將會(huì)延長(zhǎng)，但對(duì)于每月都使用埋植劑的患者，這種影響非常小，故沒有必要改變這些患者的用量。在肝功能不全的患者中，藥代動(dòng)力學(xué)無明顯變化。

達(dá)那唑?yàn)楹铣尚奂に?，有弱雄激素活性，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，是促性腺激素抑制藥，可使卵泡刺激?FSH)和促黃體生成素(LH)釋放減少。它作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞的雌激素受體部位，抑制雌激素的效能，使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致不排卵及閉經(jīng)，可持續(xù)6～8個(gè)月，從而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的，主要不良反應(yīng)有體重增加、水腫、多毛、聲粗、痤瘡、頭痛、肝功能障礙、焦慮等，多數(shù)婦女發(fā)生閉經(jīng)，少數(shù)有不規(guī)則陰道出血。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡術(shù)后服用達(dá)那唑的有效率和術(shù)后1年妊娠率分別為85%和35%，明顯高于對(duì)照組;而復(fù)發(fā)率為15%，亦明顯低于對(duì)照組;且與戈舍瑞林組比較差異無顯著性，但不良反應(yīng)較戈舍瑞林大。另外，達(dá)那唑較價(jià)格便宜，易被長(zhǎng)期使用者接受，但須密切監(jiān)測(cè)肝功能等不良反應(yīng)，必要時(shí)對(duì)癥治療。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥后，及時(shí)規(guī)范地輔以戈舍瑞林或達(dá)那唑治療，可明顯提高療效和妊娠率，降低復(fù)發(fā)率，且戈舍瑞林較達(dá)那唑不良反應(yīng)小、使用方便，但達(dá)那唑價(jià)格便宜，二者均須密切隨訪觀察藥物副作用，必要時(shí)對(duì)癥治療。由于觀察例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步研究。

[1]尚艷紅.諾雷德與米非司酮預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J]. 實(shí)用診斷與治療雜志，2007，21(6):413 －414.

[2]王玉娟，張志軍.腹腔鏡在治療子宮內(nèi)膜異位癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健，2008，8(21):66 －68.

[3]陳義松，華克勤，陸小菊.卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫兩種不同手術(shù)途徑及其術(shù)后相關(guān)治療療效的研究[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8(4):266－269.

[4]劉 靜，韓 健 .諾雷德[J].中國(guó)新藥雜志，2007，16(1):95.