裴憲武,楊冬立,孔祥祿,史宗新,胡振強(qiáng),陳寧,趙秀珍,王坤正

(1.北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科,北京 102401;2.西安交通大學(xué)第二醫(yī)院骨科,陜西 西安 710041)

腰椎管狹窄癥手術(shù)以全椎板切除擴(kuò)大椎管和解除壓迫為主要目的[1,2],但椎板切除術(shù)后硬膜外瘢痕的形成 ,再次出現(xiàn)硬膜及神經(jīng)根的黏連和壓迫,從而在臨床上出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā),又成為脊柱外科新的難題[3]。我們將人腰椎干標(biāo)本做棘突椎板翻轉(zhuǎn) ,覆蓋減壓處,觀察并測(cè)量相關(guān)數(shù)值,為在臨床上施行此術(shù)式提供理論和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本 取 20套 L3、L4、L5人脊柱干標(biāo)本,均已排除脊柱畸形。

1.2 手術(shù)方法 分別將 L3、L4、L5人干標(biāo)本呈俯臥位固定于手術(shù)臺(tái)上,用擺鋸、鑿子及 2mm厚的尖嘴咬骨鉗自椎弓根內(nèi)緣將椎板切斷,將修好的棘突椎板側(cè)翻約 100°(側(cè)翻)覆蓋于減壓處(造蓋),重塑椎管,兩側(cè)用鋼絲將其固定(見(jiàn)圖 1～ 2)。

1.3 測(cè)量方法 高度和長(zhǎng)度均使用游標(biāo)卡尺手工測(cè)量:于棘突根部測(cè)量椎板上、下緣的距離為椎板的高度;于棘突中部測(cè)量上、下緣距離為棘突的高度;測(cè)量?jī)蓚?cè)椎弓根內(nèi)緣的距離為椎弓根內(nèi)緣長(zhǎng)度;沿椎弓根內(nèi)側(cè)緣向后方將椎板切斷,再測(cè)量棘突加半側(cè)椎板的長(zhǎng)度。

圖1 術(shù)前椎管大體照片

圖2 術(shù)后椎管大體照片

椎管面積使用 Photoshop圖像分析軟件(操作程序自行設(shè)計(jì))對(duì) CT片上的圖像進(jìn)行測(cè)量,實(shí)驗(yàn)均使用同一臺(tái)全身CT機(jī)進(jìn)行掃描,術(shù)前及術(shù)后的掃描部位均以 L3、L4、L5椎體上部為掃描層面。所采集的 CT片輸入計(jì)算機(jī),然后對(duì)圖像進(jìn)行劃界,椎管邊界按照椎管的有效腔隙劃定,即前方以椎間盤(pán)或椎體后緣為界,后方以椎板前緣為界,兩側(cè)以椎弓根內(nèi)緣為界,測(cè)得的面積為椎管面積。

2 結(jié) 果

棘突高度和椎板高度比較無(wú)顯著性差異,如果棘突椎板翻轉(zhuǎn)“造蓋”,覆蓋的高度相等,可完全覆蓋椎管后壁的缺失部分,術(shù)后無(wú)明顯椎管后壁的骨缺失(P＞0.05,見(jiàn)表 1)。

表1 椎板和棘突高度比較,mm)

表1 椎板和棘突高度比較,mm)

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棘突加半側(cè)椎板的長(zhǎng)度大于椎弓根內(nèi)緣長(zhǎng)度,可以覆蓋椎管后壁(P＜0.05,見(jiàn)表 2)。

表2 椎弓根內(nèi)緣和棘突加半椎板長(zhǎng)度比較(,mm)

表2 椎弓根內(nèi)緣和棘突加半椎板長(zhǎng)度比較(,mm)

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干標(biāo)本術(shù)前和術(shù)后椎管面積不同,術(shù)后面積大于術(shù)前面積 (P ＜0.05,見(jiàn)表 3)。

3 討 論

椎板切除術(shù)后形成的骨質(zhì)缺損,主要是通過(guò)成纖維細(xì)胞增生來(lái)修復(fù)的,但易出現(xiàn)硬脊膜外瘢痕黏連。有學(xué)者提出了三維立體學(xué)說(shuō)來(lái)解釋硬脊膜外瘢痕形成的原因,認(rèn)為硬膜外瘢痕來(lái)自損傷的骶棘肌、纖維環(huán)和后縱韌帶,而形成的黏連又會(huì)向神經(jīng)根周?chē)l(fā)展導(dǎo)致側(cè)方受累。而瘢痕與硬脊膜直接接觸是導(dǎo)致硬脊膜黏連的根本原因。雖然微創(chuàng)手術(shù)取得了可喜的成績(jī),但仍存在著暴露不充分、減壓不徹底等缺點(diǎn)[4]。

表3 術(shù)前和術(shù)后椎管面積比較(,mm2)

表3 術(shù)前和術(shù)后椎管面積比較(,mm2)

椎 序 n 術(shù)前椎管面積 術(shù)后椎管面積L3 20 286.67± 12.68 507.22± 12.66 L4 20 317.44± 17.33 507.87± 11.77 L5 20 325.34± 13.55 509.13± 11.28

有實(shí)驗(yàn)證實(shí)在硬脊膜和骶棘肌之間放置屏障材料可以防止硬脊膜與瘢痕組織的接觸,能夠預(yù)防硬脊膜外的黏連[5]。于是有學(xué)者應(yīng)用硬性材料[6]、軟性生物材料[7]、軟性非生物材料、半流體等材料對(duì)硬脊膜隔離,來(lái)防止瘢痕形成和黏連,并做了大量研究[8],結(jié)果顯示以上材料各有其缺點(diǎn)和局限性。又有實(shí)驗(yàn)得出了同種異體骨片和同種凍干輻照骨板移植效果較好的結(jié)論,并且以自體骨板阻擋效果最好,回植的椎板下方黏連最輕[9]。

我們的實(shí)驗(yàn)是將棘突椎板翻轉(zhuǎn),覆蓋減壓處 (造蓋),和殘存的椎板及關(guān)節(jié)突接觸固定,屬于自體材料,可減少術(shù)后椎管再狹窄和癥狀的復(fù)發(fā)。它具有良好的生物相容性,無(wú)局部或全身的不良反應(yīng),無(wú)誘導(dǎo)瘢痕生成作用,能夠起到阻擋骶棘肌及纖維組織的作用,可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而被降解吸收和爬行替代,是最理想的硬膜外阻擋材料。

在我們的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)棘突實(shí)際高度和原來(lái)椎板高度無(wú)顯著性差異,覆蓋的高度相等,又通過(guò)測(cè)量得出棘突椎板長(zhǎng)度大于椎弓根內(nèi)緣長(zhǎng)度,翻轉(zhuǎn)后的棘突椎板完全可以覆蓋椎管后壁,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)棘突椎板游離和懸空現(xiàn)象。說(shuō)明術(shù)后無(wú)明顯骨缺失,能恢復(fù)椎管后壁的完整性,能夠起到阻擋瘢痕的作用。

測(cè)量術(shù)前和術(shù)后 CT片上圖像得出術(shù)前和術(shù)后椎管面積不同 ,術(shù)后面積大于術(shù)前面積,這和預(yù)計(jì)的相同(見(jiàn)圖 3～4)。這就明確地解決了椎管狹窄對(duì)硬膜和神經(jīng)的壓迫,達(dá)到了椎板減壓的目的。

在下一步手術(shù)設(shè)計(jì)中,我們要把切除椎板的上下椎體進(jìn)行椎弓根固定,形成即刻穩(wěn)定性,椎板后外側(cè)植骨融合 ,又為椎板的爬行替代過(guò)程提供了保護(hù)和支持,使新生骨沿骨板呈相應(yīng)弧度生長(zhǎng)而不致使椎管矢狀徑縮小;在中期通過(guò)自身內(nèi)部骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的作用,使椎管再生得以進(jìn)行,此時(shí)遮擋及承重作用由爬行替代中的骨板和新生椎板共同承擔(dān);在晚期通過(guò)爬行替代與再生的椎板融合以及椎板后外側(cè)植骨的融合實(shí)現(xiàn)椎管結(jié)構(gòu)的重建。這可能是一個(gè)較漫長(zhǎng)過(guò)程,而爬行替代活動(dòng)則貫徹始終,因而我們的“造蓋”能較好地保持其力學(xué)硬度和對(duì)瘢痕的阻擋作用。

圖3 術(shù)前椎管的面積

圖4 術(shù)后椎管的面積

此手術(shù)方法提出了一個(gè)防止瘢痕黏連的新設(shè)想,在實(shí)施過(guò)程中一定會(huì)出現(xiàn)很多不足,需要我們不斷地改進(jìn)和完善,使其逐漸地接近成熟和完美。

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