馬曉梅，寇燕妮，周穗華，黃 芳，王 巖，賴(lài)祝琴

(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518102)

隨著異位妊娠發(fā)病率的提高，臨床上能夠早期診斷并及時(shí)治療異位妊娠有著非常重要的意義。但對(duì)于一部分極早期妊娠的患者，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外的妊娠，運(yùn)用經(jīng)陰道三維超聲觀察子宮內(nèi)膜的容積，并計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜下血管的條數(shù)，對(duì)鑒別診斷子宮內(nèi)外的極早期妊娠有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般情況 選取2009年6月至2010年12月在本院門(mén)診、住院患者(均有隨診結(jié)果)，尿人絨毛膜促性腺激素[尿HCG(+)]，二維超聲檢查宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊聲像、且有流血和/或腹痛癥狀患者87例，平均24.3歲。

1.2 儀器 使用美國(guó)GE公司VOLUSON730實(shí)時(shí)三維彩色多普勒超聲診斷儀，高頻腔內(nèi)微凸三維容積探頭，頻率4～9 MHz，中心頻率5～7 MHz。經(jīng)陰道二維超聲先觀察子宮位置，在子宮縱切面測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，子宮內(nèi)膜厚度為子宮縱切面上的最大垂直距離。再應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜容積，調(diào)整并設(shè)置立體掃描的區(qū)域及范圍，獲取三平面。啟動(dòng)體積測(cè)量功能鍵，設(shè)置提取過(guò)程中每一切面間的角度30°，調(diào)整圖像的參考平面并確定圖像的參考點(diǎn)，用軌跡球?qū)γ恳磺忻孢M(jìn)行勾邊。子宮內(nèi)膜容積的勾邊范圍為內(nèi)膜宮底部與宮內(nèi)口間的子宮肌層和內(nèi)膜交界處。勾畫(huà)結(jié)束后啟動(dòng)執(zhí)行功能鍵，三維超聲儀自動(dòng)計(jì)算并顯示結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部病例統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用對(duì)比t檢驗(yàn)和接受操作曲線(xiàn)，采用SPSS11.5軟件包分別繪制宮內(nèi)早孕、異位妊娠、早孕流產(chǎn)子宮內(nèi)膜容積的受試者操作特性曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))，選擇最佳臨界點(diǎn)。

2 結(jié)果

納入資料共計(jì)87例，正常宮內(nèi)妊娠45例、異位妊娠33例、早期流產(chǎn)9例。宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜厚度為(10.38±0.52)mm，體積為(8.13±0.38)ml；異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度為(9.65±0.57)mm，體積為(7.56±0.41)ml；自然流產(chǎn)子宮內(nèi)膜厚度為(9.01±0.63)mm，體積為(7.01±0.32)ml。比較得出三組妊娠之間與子宮內(nèi)膜厚度、容積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積在曲線(xiàn)下面積是0.62(P＞0.05；見(jiàn)圖1A)，異位妊娠病例在曲線(xiàn)下面積為0.372(P＜0.01；見(jiàn)圖1B)，早期流產(chǎn)病例在曲線(xiàn)下面積是0.611(P＜0.01；見(jiàn)圖1C)。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，確定宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積的臨界值為8.1 ml。

圖1 宮內(nèi)早孕、異位妊娠、早孕流產(chǎn)子宮內(nèi)膜容積的ROC曲線(xiàn)

應(yīng)用經(jīng)陰道三維能量多普勒超聲計(jì)算子宮內(nèi)膜血管條數(shù)，宮內(nèi)妊娠組為(2.83±0.38)條，異位妊娠組為(2.72±0.46)條，早孕流產(chǎn)組為(2.44±0.51)條，t檢驗(yàn)比較宮內(nèi)妊娠與異位妊娠、宮內(nèi)妊娠與自然流產(chǎn)子宮內(nèi)膜的血管條數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

我們?cè)谂R床上經(jīng)常可見(jiàn)驗(yàn)?zāi)蛟囼?yàn)陽(yáng)性，但宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊且伴有陰道流血及腹痛癥狀的患者，早期很難判斷究竟是宮內(nèi)早孕、異位妊娠還是早孕流產(chǎn)，詳細(xì)研究子宮內(nèi)膜將對(duì)早期診斷起著重要的作用。正常生理狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜呈周期性變化[1]，近排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜呈三線(xiàn)征，這是由于受卵泡壁分泌的雌激素的影響。排卵后子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，為子宮內(nèi)膜分泌期的表現(xiàn)，此為雌激素及黃體所分泌孕激素的共同影響。卵子受精著床后，子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚增強(qiáng)并呈蛻膜樣變，此時(shí)為正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜分泌期的表現(xiàn)。輸卵管妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜仍可發(fā)生蛻膜樣變化。子宮內(nèi)膜的變化說(shuō)明子宮內(nèi)膜厚度及回聲水平隨性激素分泌增減而變化。Mehta等[2]在對(duì)臨床疑為異位妊娠且無(wú)宮內(nèi)妊娠超聲表現(xiàn)病例的子宮內(nèi)膜的研究中有如下結(jié)論：與早期流產(chǎn)[(8.4±4.6)mm]和正常宮內(nèi)妊娠[(11.4±5.3)mm]相比較，異位妊娠[(9.0±4.8)mm]子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以不能確認(rèn)子宮內(nèi)膜厚度作為診斷宮內(nèi)或?qū)m外妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值。

隨著三維超聲的出現(xiàn)和發(fā)展，無(wú)創(chuàng)性測(cè)量子宮內(nèi)膜容積成為可能[3]。黃彩歡等[4]研究表明三維超聲評(píng)價(jià)體積無(wú)論體外還是體內(nèi)均具有高度的可重復(fù)性和精確性。在一個(gè)診斷系統(tǒng)中，要求敏感度和特異度都比較大的切點(diǎn)是最佳診斷點(diǎn)，也即在ROC曲線(xiàn)上最左上方的點(diǎn)。一般而言，選擇最佳臨界值能兼顧敏感度和特異度，防止測(cè)量值的漏診和誤診。本文應(yīng)用經(jīng)陰道三維超聲檢查，觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、形態(tài)、回聲等一般情況并測(cè)量?jī)?nèi)膜容積，對(duì)鑒別診斷宮內(nèi)早孕、宮外孕、早孕流產(chǎn)等具有重要意義[5]。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析比較子宮內(nèi)膜容積：正常宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜厚度在曲線(xiàn)下面積是0.62(P＞0.05；見(jiàn)圖1A)，異位妊娠病例在曲線(xiàn)下面積為0.372(P＜0.01；見(jiàn)圖1B)，早期流產(chǎn)病例在曲線(xiàn)下面積是0.611(P＜0.01；見(jiàn)圖1C)。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析，確定宮內(nèi)妊娠子宮內(nèi)膜容積的臨界值為8.1 ml。

三維超聲下的能量多普勒技術(shù)能夠彌補(bǔ)二維平面無(wú)法辨認(rèn)重疊血管及細(xì)小分支的缺陷[6]。本研究中我們應(yīng)用三維能量多普勒技術(shù)觀察子宮內(nèi)膜血管，計(jì)數(shù)子宮內(nèi)膜血管條數(shù)，測(cè)得宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、早孕流產(chǎn)的血管條數(shù)，三者比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜具有良好的重復(fù)性，且操作方便，無(wú)創(chuàng)傷性，在預(yù)測(cè)早早孕期妊娠中起到重要作用。

[1]Mol BW,Hajenius PJ,Engelsbel S,et a1.Are gestational age and endometrial thickness altematives for serum human chorionic gonadotropin as criteria,for the diagnosis of ectopie pregnancy[J].Fenil Steril,1999,72：643-645.

[2]Mehta TS,Levine D,McArdle CR.Lackof sensitivity of endometrial thickness in predicting the presence of an ectopie pregnancy[J].J Ultrasound Med,1999,18：117-112.

[3]Leal AM,de la Llatau ES,Batim RV,et al.Endometrial thickness.Prophetic factor in assisted reproduetion[J].Gineeol Obstet Mex,2004,72：116.

[4]黃彩歡,莊景輝,楊桂蘭.經(jīng)陰道三維超聲及陰道三維彩色多普勒成像技術(shù)診斷子宮腺肌病的臨床價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(2)：51-52.

[5]陳智毅,梁偉翔,柳建華,等.不明位置妊娠L(fēng)ogistic回歸超聲診斷模型的初步研究[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(16)：2256-2259.

[6]張艷華,郭存麗,程 文,等.三維多普勒能量成像檢測(cè)卵巢腫瘤及其與病理MVD、VECF表達(dá)的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(4)：597-600.