薛 維，張書瓊，張 杰，古美穎

（重慶市三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 404000）

高血壓腦內(nèi)血腫的治療是臨床工作的難題之一，存在手術(shù)效果不佳等不確定因素[1]，對于大部分高血壓腦出血，微創(chuàng)穿刺血腫清除是比較常用的治療方式，目前國內(nèi)通行的有軟通道和硬通道穿刺兩種手術(shù)方式。我們將中國醫(yī)師協(xié)會推廣的軟通道微創(chuàng)術(shù)和與WTF-1型立體定向、硬通道微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦內(nèi)血腫結(jié)果進行對照，比較兩種手術(shù)方式的利弊，供手術(shù)醫(yī)生臨床決策時參考。

1 資料與方法

1.1 設計 相互對照、開放試驗、前瞻性研究。

1.2 臨床資料 選取2009年6月至2011年3月本科住院治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者80例，均為首次發(fā)病，所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議的診斷標準，并經(jīng)臨床表現(xiàn)、頭顱CT等檢查證實，血腫量25～60 ml。分為軟通道組及硬通道組，兩組中按血腫大小又分別為小量組（25～40 ml）和大量組（41～60 ml）。四組治療前一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.3 參與者 為開放性試驗，研究設計由作者完成，研究進行、資料收集者和評估者由作者、本科室醫(yī)師共同進行，皆受過神經(jīng)科和臨床試驗正規(guī)培訓。每次評分皆由兩位作者同時完成，有差異時取平均值。

1.4 干預措施 四組患者均接受高血壓腦出血的常規(guī)藥物治療，即給予胞二磷膽堿等腦保護劑、脫水劑、對癥支持治療以及康復治療。軟通道組：經(jīng)CT片定位后早期置入軟通道引流管于血腫內(nèi)，接顱腦外引流器，并定時予以液化劑注入。硬通道組：經(jīng)CT定位后，應用WTF-1型定向儀及YL-Ⅰ微創(chuàng)穿刺針穿刺血腫，持續(xù)引流，并定時予以液化劑注入[2]。

1.5 主要觀察指標 ①治療前和治療后1周、2周分別行Glasgow Coma Scale(GCS)量表評分；②治療前和治療后14 d分別行Scandinavian(SSS)卒中評分量表評分；③治療后3個月行改良Rankin Scale量表評分；④不良反應：出血加重或者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或死亡。

1.6 統(tǒng)計學方法 以SPSS10.0軟件包在計算機上處理，結(jié)果以均數(shù)±標準差（±s）表示。小量組和大量組治療前后的GCS量表評分采用重復測量的方差分析，組間比較采用q檢驗。小量組和大量組治療前后的SSS量表評分和MRS量表評分比較采用t檢驗，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 小量組患者治療前后GCS量表評分結(jié)果 治療后7 d比較，兩組患者GCS量表評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義，硬通道組好于軟通道組（P＜0.05）。治療后14 d比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 大量組患者治療前后GCS量表評分結(jié)果

大量組治療后各時間點GCS量表評分比較，軟通道大量組和硬通道大量組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 小量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果 治療14 d后，軟通道小量組和硬通道小量組的SSS量表評分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），硬通道小量組優(yōu)于軟通道小量組，見表4。

表1 四組治療前一般情況（±s，例）

表1 四組治療前一般情況（±s，例）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 臨床表現(xiàn)合并失語 合并共濟失調(diào) 入院時合并腦疝軟通道小量組硬通道小量組軟通道大量組硬通道大量組19 21 21 19 65.6±5.6 67±6.2 63.4±2.9 63.2±4.4平均出血量（ml）32.3 30.7 48.9 50.7男11 10 14 11女81 178偏癱19 21 21 19 451 2 441 3 1012 0043開始手術(shù)平均時間（h）12.5 14.5 14.5 15.0

表2 小量組治療前后的GCS量表評分結(jié)果[（±s），分]

表2 小量組治療前后的GCS量表評分結(jié)果[（±s），分]

P q治療時間 軟通道小量組 硬通道小量組治療開始治療后7d治療后14d 13±1.0 13.5±1.0 14±1.0 13±1.0 14.5±0.5 14.5±0.5 1.18 3.97 1.48＞0.05＜0.05＞0.05

表3 大量組治療前后的GCS量表評分結(jié)果[±s，分]

表3 大量組治療前后的GCS量表評分結(jié)果[±s，分]

治療時間治療開始治療后7 d治療后14 d軟通道大量組12±1.5 13±1.0 14±1.0硬通道大量組12±1.25 13.00±1.0 14±1.0 t P 1.28 11＞0.05＞0.05＞0.05

表4 小量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果[±s，分]

表4 小量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果[±s，分]

治療時間 軟通道小量組 硬通道小量組t P治療開始治療后14 d 12.47±4.12 39.56±3.38 13.15±4.43 45.63±3.77 1.31 3.84＞0.05＜0.05

2.4 大量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果 治療14 d后，軟通道大量組和硬通道大量組的SSS量表評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 小量組與大量組治療后的MRS量表評分結(jié)果 治療后3個月，軟通道小量組和硬通道小量組的MRS量表評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），軟通道小量組優(yōu)于硬通道小量組。治療后3個月，軟通道大量組和硬通道大量組的MRS量表評分結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），軟通道大量組優(yōu)于硬通道大量組，見表6。

表5 大量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果[±s，分]

表5 大量組治療前后的SSS量表評分結(jié)果[±s，分]

t P治療時間治療開始治療后14 d軟通道大量組14.59±4.85 44.10±3.71硬通道大量組14.25±5.76 42.67±3.48 1.21 1.58＞0.05＞0.05

表6 小量組和大量組治療后的MRS量表評分結(jié)果[±s，分]

表6 小量組和大量組治療后的MRS量表評分結(jié)果[±s，分]

組別軟通道小量組硬通道小量組軟通道大量組硬通道大量組治療后3個月2.85±0.53 2.21±0.46 3.15±0.33 3.18±0.41 t P 4.18＜0.05 1.35＞0.05

2.6 不良反應發(fā)生情況 大量組中，軟、硬通道組各有2例因血腫清除后其他臟器并發(fā)癥死亡。硬通道組2例再出血，經(jīng)持續(xù)引流后好轉(zhuǎn)。

3 討論

高血壓腦出血是臨床治療中的難點，近年來許多文獻[3]報道CT輔助定位，微創(chuàng)血腫立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血療效可靠,尤其適應于腦深部或重要功能區(qū)的血腫清除。與單純內(nèi)科保守治療相比，應用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率[4]。林書武等[5]研究亦認為微創(chuàng)引流治療效果優(yōu)于內(nèi)科治療及開顱手術(shù)治療。緊急情況下，早期引流減壓，還可以預防早期階段血腫進一步擴大，造成腦組織直接損傷及腦疝形成[6]。

目前的微創(chuàng)穿刺分為硬通道和軟通道兩種，全國大面積開展的是硬通道微創(chuàng)手術(shù)。其中張清忠教授發(fā)明的WTF-1型定向儀，解決了硬通道微創(chuàng)徒手穿刺的誤差問題，使穿刺更精確、引流更好。相比之下軟通道技術(shù)在治療小血腫時，由于缺乏定向穿刺儀的引導，穿刺易出現(xiàn)偏差，甚至導致多次重復穿刺，因此這是軟通道效果欠佳的原因。

本組觀察的四組患者中，硬通道小量組在7 d的GCS評分、14 d的SSS評分及3個月的MRS評分均好于軟通道小量組，差異具有統(tǒng)計學意義。表明硬通道微創(chuàng)在小血腫治療上有一定優(yōu)勢，可能是應用WTF-1型定向儀后穿刺能準確命中標記靶點的結(jié)果，即精確穿刺可有效提高療效。結(jié)果還顯示軟、硬通道在大血腫量組各項評分皆無明顯差別，其原因可能由于血腫本身體積大，可以忽略小的穿刺誤差的緣故。

軟通道導管與硬通道由于入顱的方式不同，因而采用不同質(zhì)的導管做引流。兩種技術(shù)均具有很好療效，不過它們在治療中各有獨特的優(yōu)缺點。由于其硅橡膠管尖為圓弧形盲端，理論上穿刺的損傷更小、腦組織創(chuàng)損傷更輕，特別是經(jīng)前方穿刺入路，穿刺通道內(nèi)不會遇到大的血管，無重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)引發(fā)功能損傷也就更小。此外軟通道特別適合長橢圓形的基底節(jié)血腫，其原因為軟質(zhì)的引流管可隨血腫腔的容積改變而移動，使軟管引流口始終維持在血腫中心而不必調(diào)整其位置。資料顯示，采用軟通道清除長橢圓形血腫后的殘留血腫量很少，這將為功能恢復打下基礎(chǔ)。

對小血腫量的微創(chuàng)清除治療，采用硬通道立體定向穿刺治療，效果優(yōu)于目前的軟通道腦內(nèi)血腫清除技術(shù)。微創(chuàng)軟通道腦內(nèi)血腫清除技術(shù)，應當有相應的能引導軟通道精確立體穿刺的定向儀配合，使其更能顯示其損傷小、療效高的優(yōu)越性。

[1]Piotrowski WP,Rochowanski E.Operative results in hypertensiveintracerebral haematomas in patients over 60[J].Gerontology,1996,42（6）：339-347.

[2]胡長林.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)化治療指南[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003：108-109.

[3]吳全理,湯 華,鄧 峰,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1)：9-11.

[4]Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage：results from a randomized clinical trial in China[J].International Journal of Stroke,2009,4(1)：11-16.

[5]林書武,胡生慶,于淑燕,等.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(8)：307-310.

[6]潘建華.超早期小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血21例臨床分析[J].河北醫(yī)學,2005,11(10)：879-881.