譚振驥，王月芳，鄧 新

（常熟市第一人民醫(yī)院 蘇州大學附屬常熟醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

過敏性紫癜性腎炎亦稱紫癜性腎炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN），其臨床表現(xiàn)多為顯著血尿或伴有不同程度的蛋白尿，而病理特征為腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫球蛋白的沉積和系膜增生，是一種系統(tǒng)性小血管炎，常伴腎臟損害，腎活檢病理表現(xiàn)為系膜增生性病變，伴節(jié)段腎小球毛細血管襻壞死和(或)新月體形成，免疫熒光以IgA沉積為特征，近年成人發(fā)病率逐漸增多，我們試用激素聯(lián)合正清風痛寧治療成人紫癜性腎炎蛋白尿40例，取得一定效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為2005-2010年本院住院及門診患者40例，確診為紫癜性腎炎，并排除了狼瘡性腎炎、血小板減少性紫癜、IgA腎病等。按就診順序隨機分為兩組：觀察組20例，男9例，女11例，年齡(30±7)歲；對照組20例，男8 例，女12 例，年齡(29±8)歲。兩組患者在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準[1]（1）有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關節(jié)癥狀；（2）尿檢異常，蛋白尿和/或血尿，伴或不伴水腫、高血壓和腎功能不全；（3）排除IgA腎病、血小板減少性紫癜、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病。

1.3 臨床表現(xiàn) 40例患者均有典型雙下肢皮膚紫癜，浮腫32例，腹痛6例，血尿19例，高血壓6例，關節(jié)炎痛5例，腎功能損害4例，少尿4例，便血1例。

1.4 治療方法 兩組均給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、降壓、抗凝、保護腎功能等基礎治療。對照組應用強的松1 mg/(kg·d)晨頓服，若尿蛋白轉(zhuǎn)陰，服用6周后改為隔日晨頓服4周，后每兩周減0.5 mg/kg，3～6個月停用。若尿蛋白持續(xù)陽性，則足量服用8～12周后改隔日晨頓服4周，按上述方法逐漸減量停藥，定期查血尿常規(guī)、24 h蛋白定量、肌酐(Scr)和肝功能。觀察組：在對照組治療基礎上，加用正清風痛寧緩釋片(湖南正清制藥集團有限股份公司提供，國藥準字：43020278），每次兩片(60 mg/片），每日兩次；3個月后減為每次1片(60 mg/片），每日兩次，維持6個月。兩組均觀察治療3個月、6個月、9個月、12個月后，分別統(tǒng)計療效。

1.5 療效判斷標準 顯效：臨床癥狀、體征均消失，無血尿及蛋白尿；有效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失，尿常規(guī)示尿蛋白及尿紅細胞明顯減少，24 h尿蛋白定量較治療前下降50%以上；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，或尿常規(guī)無明顯改變或24 h時尿蛋白定量較治療前下降50%以下。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 組間總有效率比較，觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者12個月的總療效比較(例）

2.2 兩組治療前后尿鳥蛋白定量比較 兩組治療后尿蛋白明顯減少，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察組3個月與6個月尿蛋白與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。表明前6個月糖皮質(zhì)激素聯(lián)合正清風痛寧組較單用糖皮質(zhì)激素組具有更好的早期緩解率。而9個月、12個月時間點兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示兩組對HSPN蛋白尿均有很好的長期療效。見表2。

表2 兩組患者治療前后尿蛋白定量比較(g/24 h，±s)

表2 兩組患者治療前后尿蛋白定量比較(g/24 h，±s)

注：組間比較，*P＜0.05，**P＜0.01，治療前后比較，△△P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組對照組12個月0.93±0.10△△0.96±0.17△△2.45±0.80 2.21±0.40 3個月1.16±0.12**△△2.03±0.66 6個月1.01±0.16**△△1.66±0.21△△9個月0.95±0.57△△1.16±0.50△△

2.3 副作用 觀察組皮疹者及皮膚瘙癢者1例，嚴密觀察繼續(xù)服藥，皮疹逐漸消失，血小板減少1例，未發(fā)生肝、腎功能損害、嚴重感染及外周血白細胞計數(shù)低于3.0×109/L。見表3。

表3 兩組患者治療前后肝功能和外周血白細胞計數(shù)結(jié)果(±s)

表3 兩組患者治療前后肝功能和外周血白細胞計數(shù)結(jié)果(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05。WBC，白細胞；ALB,白蛋白，ALT，丙氨酸基轉(zhuǎn)移酶。

ALT(U/L)23.50±3.40 24.54±4.25 22.62±3.55 23.36±4.81組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后WBC(109/L)6.32±0.65*5.96±0.83*6.45±0.58 6.16±0.95 Scr(mmol/L)133.25±15.33 133.16±16.24 125.55±12.28 127.91±12.49 ALB（g/L）35.4±4.3 36.1±4.5 35.6±5.6 33.7±4.7

3 討論

過敏性紫癜是以IgA沉積為主的全身性血管炎，主要累及皮膚、胃腸道、腎臟和關節(jié)，累及腎臟所導致的腎臟病變稱為紫癜性腎炎[2]。過敏性紫癜是以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關節(jié)炎及腎損害為特點的結(jié)締組織病，而其中20%～100%出現(xiàn)腎損害[3]，其預后主要取決于腎損害的嚴重程度，因此近年將過敏性紫癜引起的腎損害稱為紫癜性腎炎，其誘因常有感染、食物過敏及其他。普遍認為糖皮質(zhì)激素對過敏性紫癜的胃腸道癥狀、關節(jié)炎有肯定的療效，但對腎損害-紫癜性腎炎的療效尚有爭論。有文獻報道過敏性紫癜患者在腎臟損害發(fā)生前給予糖皮質(zhì)激素可減少和減輕腎臟損害的發(fā)生及程度[4]。盡管如此，大量的研究表明糖皮質(zhì)激素對紫癜性腎炎的治療效果不佳[5]。長期蛋白尿可促進腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化。因此，積極控制蛋白尿，對延緩腎功能惡化有積極的意義。正清風痛寧為中藥青風藤制劑，其主要成分為青藤堿(Sinomenine，SINO)，是從中藥青風藤中提取的單體生物堿，是一種化學結(jié)構(gòu)明確的中成藥。SINO可顯著抑制T細胞活化和增殖，將細胞阻斷在G0/G1期，減少G2期的轉(zhuǎn)化，其作用可能是通過下調(diào)T細胞轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的表達，減少細胞對鐵離子的攝入實現(xiàn)的[6]。青風藤味苦、辛，性寒，有祛風濕、通經(jīng)絡、利小便的功效[7]。另外，青風藤還能舒筋活血，可改善腎血流，抑制血小板聚集，具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫、降壓、調(diào)節(jié)T及B淋巴細胞功能等作用。正清風痛寧作用機制主要是青風藤可抑制外周血CD+4細胞增殖，下調(diào)腫瘤壞死因子（TNF）、γ-干擾素、白介素(IL-1、IL-2、IL-6)的表達水平，具有免疫抑制作用；能有效減輕腎小球炎癥反應，抑制腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)（ECM）增殖與浸潤，選擇性的抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2）的活性和抑制前列腺素E2的合成，達到免疫抗炎作用[8]。在本次研究中，應用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合正清風痛寧治療成人紫癜性腎炎蛋白尿取得很好的療效，總有效率達95%（P＜0.05)。觀察組3個月與6個月尿蛋白和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而9個月、12個月尿蛋白兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，提示糖皮質(zhì)激素聯(lián)合正清風痛寧治療成人紫癜性腎炎早期療效較好，對提高早期緩解率有一定作用。在藥物副作用方面，本組未發(fā)現(xiàn)嚴重毒副作用，證明該藥安全可靠，有待臨床推廣運用。因此聯(lián)用糖皮質(zhì)激素正清風痛寧治療成人紫癜性腎炎是有效、安全可行的，對提高其早期緩解率有一定作用。

[1]解放軍腎臟病研究所學術(shù)委員會.過敏性紫癜性腎炎診斷及治療規(guī)范[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13（4）：358-359.

[2]Meadow SR.The prognosis of Henoch-Schonlein nephritis[J].Clin Nephrol,1987,9：87.

[3]曾章超,鄭 健,柯泳亭.小兒紫癜性腎炎49例臨床分析[J].福建中醫(yī)藥,1992,23(1)：11.

[4]Mollica F,Li Volti S,Garozz R,et al.Effectiveness of early prednisolone treatment in Preventing the development of nephropathy in anaphylactoid purpura[J].Eur J Pediatr,1992,151：140.

[5]Richard HRW.Henoch-Schonlein nephritis[J].Nephron,1994,68：1.

[6]陳光星,李曉娟,劉清平.青藤堿對T淋巴細胞活化增殖的影響[J].廣州中醫(yī)藥大學學報,2008,25（15）：425-427.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].廣州：廣東科技出版社,1995：165.

[8]王文君,王培訓,李曉娟.青藤堿抗炎機理—青藤堿對人體外周單個核細胞環(huán)氧化酶活性及其基因表達的影響[J].中國中藥雜志,2003,28(4)：352-355.