王根妹，李 瓏，鐘麗萍，朱麗萍

(海南省農(nóng)墾總局醫(yī)院護理部，海南 海口 570311)

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，積液增長速度快，可引起壓迫癥狀，從而導(dǎo)致心肺功能衰竭，威脅患者生命[1]。因此，積極治療惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤治療工作中非常重要的措施。常規(guī)治療和護理措施主要是胸腔穿刺抽取積液，傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)和中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)。其中以中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)最為有效，但置管準(zhǔn)確成功和導(dǎo)管留置期間護理是療效的關(guān)鍵。為加強中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合胸腔灌注藥物治療胸腔積液成功應(yīng)用，我們在確保惡性胸腔積液患者中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)療效，預(yù)防醫(yī)源性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，采取精確操作和特殊護理措施，并對實際效果進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次觀察對象全部是本院住院患者，共計78例，均為伴有胸腔積液的惡性腫瘤患者，見表1。

表1 患者臨床資料統(tǒng)計結(jié)果(例)

1.2 置管方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 用一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，將進行穿刺的房間保持清潔，濕式清掃，室內(nèi)空氣紫外線照射消毒30 min，清退無關(guān)人員。要求參與操作的醫(yī)務(wù)人員不能有感染病灶、皮膚病或患呼吸道疾病，事先監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員攜帶多重耐藥菌的情況，應(yīng)避免醫(yī)務(wù)人員攜帶感染源。操作前讓患者了解置管的目的、方法、注意事項，消除緊張情緒，增強治療信心，主動配合治療。為患者沐浴、更衣、保持皮膚清潔。

1.2.2 操作步驟 (1)材料準(zhǔn)備：一次性單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一個(含中心靜脈導(dǎo)管、孔巾、擴張器、穿刺針、紗布、5 ml注射器、引流袋、無菌紗布、透明貼、急救物品(心電監(jiān)護儀、氧氣、腎上腺素等)。(2)確定穿刺點：患者反坐靠背椅上或取半坐臥位，在B超下定位；穿刺部位常規(guī)皮膚消毒，消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，鋪上無菌孔巾，操作者洗手后穿無菌衣、戴口罩與帽子，戴無菌手套，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。(3)穿刺：選擇合適的置管穿刺點，在局麻后穿刺，垂直緩慢進針，見有液體流出后插入導(dǎo)絲。(4)放置導(dǎo)管：拔出穿刺針，用擴張器擴張皮膚，順導(dǎo)絲引導(dǎo)將中心靜脈導(dǎo)管置入胸腔(至10～15 cm)，退出導(dǎo)絲，導(dǎo)管外端連接三通管，用絲線將導(dǎo)管縫在皮膚上固定，注射器抽液，證實管腔通暢，接無菌引流袋，貼3M透明貼，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

1.2.3 護理措施 (1)穿刺前向患者及家屬進行有關(guān)事項的宣教工作，解除患者顧慮，積極配合治療。穿刺后告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。(2)穿刺時密切觀察患者情況，一旦出現(xiàn)異常反應(yīng)，配合醫(yī)師，停止操作，并做好搶救工作。(3)引流過程的護理，每天記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量；引流速度以不超過50 ml/h為宜，首次引流量為800 ml/d，以后可增至1 000 ml/d，或根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整每日引流量；當(dāng)引流不暢時，用無菌生理鹽水20 ml加壓沖洗導(dǎo)管，無效時則用20μ/ml肝素10 ml反復(fù)沖吸，仍不通暢時則用導(dǎo)絲疏通。(4)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2 d，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(5)留置管的護理：用3M貼膜固定引流管，避免脫落，引流管呈“S”形固定于腋中線水平，確保引流管不易脫開，引流袋要低于穿刺點20 cm以上，防止引流液逆流，如果局部有紅腫、流膿，應(yīng)即時拔管另行穿刺。經(jīng)B超證實無胸腔積液后拔管。(6)胸腔內(nèi)注藥的護理：保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，用安爾碘進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。胸腔積液引流干凈后，經(jīng)導(dǎo)管注入藥物，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。然后用肝素帽封管，囑患者每15 min改變體位一次，共4～6次，24～48 h后再度開放引流。(7)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48 h內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理。(8)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。(9)導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

78例均一次置管成功，未發(fā)生氣胸、血胸、滲漏、皮膚種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，也無一例發(fā)生院內(nèi)感染，置管時間為5～21 d，平均12.5 d，拔管后1～3 d引流口愈合。

3 討 論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥[1]，如不及時治療，患者平均生存期不超過3個月[2]。使用胸穿抽液法操作簡單，癥狀緩解快，但100%可在短期內(nèi)復(fù)發(fā)[3]，結(jié)果需反復(fù)穿刺抽液，既增加患者痛苦，也增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率；傳統(tǒng)引流術(shù)所用胸腔管的管徑粗，患者痛苦，且不能隨意活動，又易出現(xiàn)皮下氣腫、滲漏、出血、感染等并發(fā)癥[4]；使用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流克服了上述兩種方法的缺點，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、依從性好的優(yōu)點，同時胸腔內(nèi)給藥，具有雙途徑抗癌作用[5]，明顯改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流是一種侵入性操作，是引起醫(yī)院感染的高危因素，所致感染稱為導(dǎo)管相關(guān)性感染(Catheter related infection，CRI)。引起CRI有四種來源：皮膚插管部位、導(dǎo)管接頭、其他威染灶的血行播散以及藥物污染，前兩者是重要的感染來源，其百分比分別占CRI的50%與40%[6]。因此，無菌操作特別是穿刺點皮膚的消毒與日常護理、導(dǎo)管接頭的消毒與護理至關(guān)重要，筆者認(rèn)為必須制定嚴(yán)格的無菌操作規(guī)程，例如帶手套前應(yīng)該洗手，因為醫(yī)護人員手帶菌率特別高；穿刺點透明敷料應(yīng)定期更換；若見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。對導(dǎo)管接頭進行消毒時應(yīng)使用有力擦拭，才能將粘附在接頭粗糙表面的微生物去除；沖管時不應(yīng)使用不間斷的沖洗方法而應(yīng)使用脈沖式的沖洗方法，即推一下、停一下的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管壁上的殘留物沖洗干凈，正是由于嚴(yán)格的消毒無菌管理，最大限度的保證了患者的醫(yī)療安全。

[1]Sahn SA.Management of malignant pleural effusions[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56(5)：394-399.

[2]Miandoab NS.Malignant leural effusion carrent and evolving approaches for its diagnosis and management[J].Lung cancer,2006,54(1)：1-9.

[3]廖文英.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療惡性胸腔積液[J].中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志,2010,5(6)：367-368.

[4]陸淑梅.中心靜脈導(dǎo)管用于惡性胸腔積液引流的療效觀察與護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,1(1)：202.

[5]王虛實,張 玲,張 敏,等.順鉑聯(lián)合生物效應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療惡性胸腔積液68例的療效觀察[J].腫瘤防治研究,2003,30(5)：432.

[6]徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué)[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2005：360-364.