王夢君

（郴州市第一人民醫(yī)院超聲科，湖南 郴州 423000）

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見婦科宮腔內(nèi)病變，多以不規(guī)則陰道出血，甚至絕經(jīng)后陰道出血等癥狀就診，陰道超聲具有對病變敏感、無創(chuàng)性、價格低廉、可重復(fù)等[1]特點(diǎn)，是對宮腔內(nèi)病變進(jìn)行鑒別診斷的一種較實(shí)用方法，較之宮腔鏡檢查，其在臨床應(yīng)用具有普遍性?，F(xiàn)將105例子宮內(nèi)膜息肉病例的陰道超聲檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討經(jīng)陰道超聲篩查子宮內(nèi)膜息肉誤、漏診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年6月至2010年12月我院經(jīng)手術(shù)后（宮腔鏡或子宮全切術(shù)）標(biāo)本病理檢查證實(shí)子宮內(nèi)膜息肉105例，年齡20～65歲，平均42.5歲。105例子宮內(nèi)膜息肉患者中，75%的病例（79/105）出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血癥狀（9例為絕經(jīng)后陰道出血），不孕占5.7%（5/105），陰道分泌物增加占9.5%（10/105），下腹痛占3.8%（4/105），閉經(jīng)占1.9%(2/105)，腎性高血壓1%（1/105），無癥狀體檢占3.8%（4/105）。

1.2 方法 使用HDI3500彩色多普勒超聲檢測儀，經(jīng)陰道超聲探頭頻率7.5 MHz，常規(guī)進(jìn)行子宮體及宮頸的橫切面、縱切面多角度掃查，仔細(xì)觀察宮頸，宮體及雙側(cè)宮角，子宮內(nèi)膜厚度，病變位置、大小、數(shù)目、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲等，必要時利用彩色多普勒觀察病變內(nèi)部及周邊血流情況。計(jì)算陰道超聲診斷符合率、誤診率、漏診率。對誤、漏診病例陰道超聲圖像與宮腔鏡、病理檢查結(jié)果對照并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

105例子宮內(nèi)膜息肉患者中，經(jīng)陰道超聲檢出子宮內(nèi)膜息肉76例，符合率為72.3%（76/105）。陰道超聲表現(xiàn)：多為凸向?qū)m腔內(nèi)的實(shí)性稍高回聲～低回聲團(tuán)塊，邊界清，形態(tài)呈圓形或橢圓形，部分病例局部宮腔線受推擠向一側(cè)偏移，團(tuán)塊最大直徑約38 mm，最小直徑約5 mm?？梢娂?xì)小分枝狀血流信號自內(nèi)膜基底層伸入團(tuán)塊內(nèi)30例，團(tuán)塊內(nèi)血流信號分布如星點(diǎn)狀21例，以上51例收縮期峰值流速：（11.7±0.4）cm/s，阻力指數(shù)(RI)：（0.52±0.3）。余25例未見血流信號顯示。

誤診病例17例，誤診率為16.1%(17/105)，陰道超聲誤診為黏膜下肌瘤8例(見圖1A)，超聲表現(xiàn)為低回聲或混合回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊直徑均30～40 mm，多有血流信號，RI：(0.58±0.3)，病理結(jié)果示息肉合并感染4例，腺肌瘤型息肉1例，余3例為息肉形成。誤診為子宮內(nèi)膜增厚3例，內(nèi)膜厚度分別為15 mm、15 mm、35 mm(見圖1B)，回聲不均勻，以高回聲為主，有少量血流信號，RI：(0.60±0.3)，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)宮角、宮腔內(nèi)1 cm大小息肉狀贅生物2例，經(jīng)病理證實(shí)，1例直接經(jīng)病理證實(shí)分泌象子宮內(nèi)膜伴小息肉形成。誤診為子宮內(nèi)膜癌5例，均為絕經(jīng)后出血患者，其中2例表現(xiàn)為宮腔內(nèi)邊界不清的混合性包塊，3例內(nèi)膜增厚(厚度分別為8 mm、10 mm、12 mm)，均伴有血流信號，RI：(0.47±0.2)(見圖1C)，經(jīng)病理證實(shí)除1例為腺瘤型息肉外，余均為子宮內(nèi)膜息肉形成。誤診為炎性滲出物1例(見圖1D)，為低回聲團(tuán)塊伴宮腔積液，邊緣不光滑，無血流信號顯示。宮腔鏡檢見贅生物表面有膿性物，病理證實(shí)為息肉伴慢性炎癥。

超聲漏診12例，漏診率為11.4%(12/105)，12例病例中超聲診斷宮腔積液2例，子宮肌瘤及腺肌癥4例，宮腔內(nèi)節(jié)育器2例，先天子宮畸形(雙角子宮)2例，另2例超聲未見任何異常。均與術(shù)后所見相符，但其中4例伴宮頸管息肉，余8例均有宮腔內(nèi)或?qū)m角處小息肉。

圖1 陰道超聲聲像圖表現(xiàn)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體上皮與間質(zhì)組成，其病理分型為：源于成熟型子宮內(nèi)膜息肉(功能性內(nèi)膜息肉)，源于未成熟型內(nèi)膜息肉(非功能性內(nèi)膜息肉)，其中非功能性息肉按組織類型又可分為退化型息肉、典型型息肉、腺肌瘤樣息肉、腺瘤型息肉。絕經(jīng)后息肉近半數(shù)呈囊腺型增生[2]，即為退化型息肉。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生不但受體內(nèi)激素的影響，而且藥物、高血壓、肥胖等因素也可導(dǎo)致其發(fā)生變化。典型子宮內(nèi)膜息肉陰道超聲診斷表現(xiàn)較為特異，診斷符合率高。二維圖像表現(xiàn)為宮腔內(nèi)高回聲、等回聲、低回聲的結(jié)節(jié)樣病變，大小不一，回聲以高回聲居多，多為舌狀，與宮腔形態(tài)相似，周邊內(nèi)膜分界明顯，彩色血流一般為來自內(nèi)膜基底層的血流信號進(jìn)入結(jié)節(jié)，呈分枝狀，因血供并不豐富，部分息肉彩色多普勒只能探測到結(jié)節(jié)內(nèi)星點(diǎn)狀的血流信號，甚至較小的息肉不能檢測到血流信號。更為重要的是，不典型子宮內(nèi)膜息肉受各種因素影響，其陰道超聲表現(xiàn)并不如上所見特異，誤診、漏診比率較高，為進(jìn)一步提高陰道超聲診斷的準(zhǔn)確性，有必要針對誤、漏診情況進(jìn)行分析總結(jié)。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 子宮黏膜下肌瘤 宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)息肉稍大，內(nèi)部回聲為不典型，為低或無回聲伴有血流，特別是腺肌瘤型息肉，雜有平滑肌成分于息肉組織中，回聲較為雜亂；或者息肉合并感染、出血時，其內(nèi)部回聲也會出現(xiàn)低回聲或無回聲，以上情況需與子宮黏膜下肌瘤鑒別。子宮內(nèi)膜息肉一般源于子宮內(nèi)膜基底層或功能層，以源于內(nèi)膜基底層較多，僅可見自內(nèi)膜層進(jìn)入息肉內(nèi)的分枝狀血流信號。黏膜下子宮肌瘤是來源于子宮肌層的腫塊，突向?qū)m腔，黏膜覆蓋其上。因子宮肌層血管較為豐富，肌瘤的血管相對稍粗，超聲血流信號顯示較為豐富，且多為環(huán)繞狀。檢查者在遇到息肉回聲無特異性，無法與黏膜下子宮肌瘤鑒別時，可仔細(xì)、反復(fù)觀察息肉與內(nèi)膜、肌層的關(guān)系、血流信號分布特點(diǎn)等。

3.1.2 子宮內(nèi)膜增厚 增厚的子宮內(nèi)膜與息肉來自子宮內(nèi)膜同一層組織，以致小息肉與周圍內(nèi)膜組織無明顯聲阻抗差，通過超聲二維圖像無法區(qū)分息肉與內(nèi)膜的邊界。應(yīng)詳細(xì)了解患者月經(jīng)周期情況及有無特殊用藥史、高血壓史等，建議經(jīng)后3～7 d復(fù)查，排除增厚子宮內(nèi)膜的影響。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，增生早期經(jīng)陰道超聲檢出內(nèi)膜息肉高達(dá)87.9%，特別是可以提高較小息肉的檢出率[3-4]。

3.1.3 子宮內(nèi)膜癌 增厚的子宮內(nèi)膜回聲不均勻，以無回聲與低回聲混合存在，或者表現(xiàn)為混合性包塊，檢測到稍低阻的特殊動脈血流信號，結(jié)合患者為絕經(jīng)后出血癥狀，一般會直接考慮子宮內(nèi)膜惡性變，本觀察組5例病例屬于此種情況。但是內(nèi)膜癌患者絕經(jīng)后出血伴陰道流液持續(xù)時間長，顏色淡紅，有惡臭味；超聲聲像圖表現(xiàn)為宮體異常增大，增厚的內(nèi)膜除回聲不均勻，邊界與宮體肌層分界不清，同時內(nèi)膜癌血流信號分布亦較子宮內(nèi)膜息肉豐富，較為紊亂，RI值低于0.45才有參考價值[5]，本觀察組病例RI值(0.47±0.2)略高于此數(shù)值，且血流信號并不豐富。檢查者應(yīng)理順?biāo)悸?，結(jié)合臨床，不能盲目定性，建議借助宮腔鏡檢查獲取病理組織進(jìn)行病檢，是較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷程序。

3.1.4 宮腔內(nèi)炎性滲出物 多有宮腔手術(shù)史，陰道分泌物較多，檢查者仔細(xì)詢問病史可排除。

3.2 漏診原因分析 因子宮內(nèi)膜息肉病理分型不同，其回聲表現(xiàn)也不同，囊腺型子宮內(nèi)膜息肉超聲表現(xiàn)內(nèi)部回聲呈無回聲，合并宮腔積液無回聲時無法分辨；宮腔形態(tài)發(fā)生異常，如先天子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤或腺肌癥改變子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)節(jié)育器的多次內(nèi)部混響偽像干擾，將對位置較隱蔽的小息肉不易檢出，其血流信號顯示更是受到影響；檢查者經(jīng)驗(yàn)不足或操作方法不當(dāng)，僅注意或滿足于宮體病變的檢查，未仔細(xì)觀察宮角位置的異常；且宮頸管組織致密，回聲與息肉回聲相似不易辨別，忽略對宮頸的掃查。

通過對本組病例分析，雖然陰道超聲篩查典型子宮內(nèi)膜息肉符合率較高，但是對于不典型息肉其誤、漏診的原因并不少見。為減少誤、漏診的發(fā)生，檢查者不能只局限于典型子宮內(nèi)膜息肉超聲聲像圖的分析，應(yīng)注意不典型息肉與其他相關(guān)疾病鑒別，同時具備一定的相關(guān)臨床及病理知識；掃查時切面應(yīng)該完整、到位，盡量防止遺漏，檢查流程應(yīng)該有序，規(guī)范，對于高度懷疑惡性變者，診斷時應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、周全，可建議進(jìn)一步行宮腔鏡獲取病理組織進(jìn)行病檢。對于陰道出血癥狀較為嚴(yán)重，但超聲不能檢出任何異常者，亦可建議再進(jìn)一步行宮腔鏡檢查；臨床癥狀不典型者，切不可大意，需經(jīng)過反復(fù)檢查后再做結(jié)論。

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