周翔禹，賀建華

(恩施州中心醫(yī)院消化內科，湖北 恩施 445000)

小腸血管瘤臨床上較少見，可導致消化道大出血或慢性出血，多發(fā)于空回腸，十二指腸罕見，早期診斷較為困難。最近我科遇到一例，現(xiàn)將臨床資料報道如下：

1 病例簡介

患者，男，55歲，因“黑便5個月，頭昏乏力”于2008年3月1日入院。5個月前出現(xiàn)黑便，每2～3 d一次，為淺黑至柏油樣便，無腹痛返酸，逐漸出現(xiàn)頭昏乏力。胃鏡檢查示十二指腸降部起始部見片狀潰瘍，形狀不規(guī)則，周邊隆起，基底不平(圖1)，病檢示海綿狀血管瘤(圖2)，在外院行數字減影血管造影(DSA)示血管瘤，行栓塞治療后療效不佳，仍有黑便，時有暗紅色血便。查體貧血貌，余無異常。血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)57g/L，紅細胞計數(RBC)1.97×1012/L。血液生化檢查均正常。CT示右側中上腹(相當于十二指腸降部區(qū)域)見一3.9 cm×5.5 cm×11 cm大小異常密度影，其內密度不均，邊界尚清楚，胰頭受壓推移。行胰十二指腸切除術，術后隨訪一年，現(xiàn)無黑便，復查血常規(guī)示血紅蛋白正常。

圖1 內鏡檢查示

圖2 海綿狀血管腔(HE染色，×100)

2 討論

小腸血管瘤發(fā)生率低，占小腸小腸良性腫瘤的7%～10%[1]。小腸血管瘤為先天性小腸血管畸形，主要來源于黏膜下血管叢及淋巴組織，部分來源于漿膜下血管，可累及黏膜層、肌層、腸系膜，也可同時存在身體其他部位的血管瘤?？砂l(fā)生于小腸各段，以空腸和回腸多見，十二指腸的血管瘤非常罕見[2-3]。小腸血管瘤按病理可分為毛細血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型血管瘤，可單發(fā)也可多發(fā)。其中以海綿狀血管瘤最多見，毛細血管瘤和混合型者大致相當。毛細血管瘤出血緩慢，肉眼觀為散在分布的結節(jié)狀或息肉樣病變，偶爾有蒂。海綿狀血管瘤常突發(fā)性出血，肉眼觀分為局限型(或息肉型)和彌漫浸潤型(或彌漫擴張型)二型，多數為彌漫型，本例患者為彌漫型?；旌闲脱芰龀氏⑷鉅睢?/p>

據國內外文獻報道，小腸血管瘤和血管畸形患者年齡跨度大，從嬰幼兒(2個月)到老年人(79歲)均有[4]。臨床表現(xiàn)無特異性，最常見的表現(xiàn)是消化道出血，出血的表現(xiàn)形式多樣，通常以慢性失血為主。本例患者就以黑便、貧血為主要表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)為突發(fā)性大出血。其他臨床表現(xiàn)有腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、腹水(血性)等，還有蛋白丟失的罕見表現(xiàn)。

由于本病多發(fā)于空回腸，且無特異性癥狀和體征，本病早期診斷較困難。有文獻報道其術前診斷率僅為24.1%[5]。目前臨床應用的診斷措施有：內鏡檢查，應作為首選，胃鏡和結腸鏡可了解十二指腸降部病變以及回腸末段病變，小腸鏡可檢查空回腸，但操作難度較大，患者痛苦多，有時患者不能耐受，膠囊內鏡能觀察全部小腸，且患者無任何不適，但也有其局限性，如不能取組織活檢、不能定位定向和重復觀察。X線檢查：小腸雙對比造影對局限息肉型血管瘤有一定價值[6]。選擇性血管造影：對不明原因的下消化道出血,尤其是小腸出血具有重要的診斷價值，理論上出血速度≥0.5 ml/min時就可看到造影劑外溢。放射性同位素檢查，可檢出出血量＜0.5 ml/min的病灶。磁共振成像(MRI)：近年來應用的MRI對小腸血管瘤的診斷有所幫助。魯重美[7]還推薦“吞線實驗”，認為在診斷小腸血管瘤及血管畸形合并出血時，陽性率僅次于核素顯像和血管造影，且簡單經濟；對于各種檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，剖腹探查可明確診斷及治療。近年來，學者們普遍認為術中內鏡的應用對判明小腸出血的部位極有幫助。資料顯示，大多數小腸血管瘤是通過術中腸鏡發(fā)現(xiàn)的[1]。

需與該病鑒別的包括一些惡性和良性病變，如原發(fā)性癌、淋巴瘤、轉移癌和一些感染性病變。詳細的病史采集和體格檢查結合相應輔助通?？设b別，必要時可行活檢以鑒別。但對于血管瘤病變，活檢需謹慎以防止大出血。本例患者行活檢未致大出血。

本病一旦確診宜采用外科治療，診斷不明者應根據病情擇期或急診剖腹探查。治療方案的選擇取決于病灶的部位與范圍，徹底切除是最理想的方法。如病變較小也可采用電灼、冷凍、激光、硬化劑、微波凝固，栓塞等治療方法。本例行血管栓塞無效考慮瘤體組織供應血管多且主干血管分支多，行手術切除后痊愈。

[1]Boyle L,Lack EE.Solitary cavernous hemangioma of the small intestine[J].Arch Pathol Lab Med,1993,117(9)：939-941.

[2]Paul J,Virginia H,Donald,et al.Benign and malignant tumors of small intestine[J].Curr Probl Cancer,1979,3：41-43.

[3]Ruiz AR Jr,Ginsberg AL.Giant mesenteric hemangioma with small intestinal Involvement：an unusual cause of recurrent gastrointestinal bleed and reviewOf gastrointestinal hemangiomas[J].Dig Dis Sci,1999,44：2545-2551.

[4]王 昀,樊福東,董青竹,等.小兒小腸血管瘤誤診原因分析[J].中國實用兒科雜志,1999,14(8)：497.

[5]Ramanujam PS,Venkatesh KS,Bettinger L,et al.Hemangioma of the small intestine：Case report and literature review[J].Am J Gastroenterol,1995,90(11)：2063-2064.

[6]孫忠華,越玉祥,王永平.小腸血管瘤病：病例報導及文獻復習[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學,1994,3(6)：258-261.

[7]魯重美.吞線試驗在診斷小腸血管畸形合并出血中的價值[J].中華消化雜志,1997,17(2)：65.