杜守作

(蘇州相城人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 蘇州 215131)

近年來(lái)隨著糖尿病的發(fā)病率上升，糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)已成為慢性腎功能不全的主要病因之一。目前，在DN的治療措施中以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應(yīng)用最為廣泛，多項(xiàng)大型多中心臨床研究均揭示了ACEI、ARB通過(guò)其非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)而具有獨(dú)立于降壓之外的腎保護(hù)作用，具體機(jī)制仍不明確[1]。2006年1月至2010年12月我院采用厄貝沙坦聯(lián)合丹參治療DN患者26例，觀察尿素(BUN)、血肌酐(Cr)、24 h尿蛋白排泄率(UAER)變化，探討其對(duì)DN的保護(hù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月至2010年12月在我院門診或住院的56例2型早期糖尿病腎病患者，男21例，女35例；年齡47～75歲，平均 (50.5±10.3)歲，病程l～6年，平均(3.1±1.6)年。所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和按照Mogensen等[2]的DN分期。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選病例血糖控制良好且病情穩(wěn)定；SCr＜177 μmol/L；6個(gè)月內(nèi)至少連續(xù)兩次UAER：30～300 mg/24 h。隨機(jī)分為單用組27例，聯(lián)合組26例，兩組年齡、性別、病程、血糖、血壓、腎功能、尿蛋白指標(biāo)均具有可比性。無(wú)尿路感染、急性心腦血管事件、酮癥酸中毒、近期應(yīng)用腎毒性藥物史；從未服用過(guò)ACEI類和ARB類藥物，均排除劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、感染、心功能不全、原發(fā)性腎臟疾病等導(dǎo)致尿蛋白增加的因素。

1.2 治療方法 治療及觀察方法兩組均予飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用降糖藥及胰島素控制血糖，合并高血脂者予降血脂藥物，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。單用組口服厄貝沙坦150 mg/d(150 mg/片，安博維，杭州賽諾非圣德拉堡民生制藥)，聯(lián)合組同時(shí)應(yīng)用厄貝沙坦(150 mg/d)及復(fù)方片(3片，3次/d，山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司)，兩組均12周。治療前后測(cè)定BUN、Cr、UAER等指標(biāo)，并記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)及組間差異采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后指標(biāo)變化 治療后Cr、UAER顯著減少，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其中聯(lián)合用藥較厄貝沙坦單用下降更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，BUN無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者治療前后指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 各組患者治療前后指標(biāo)變化的比較（±s）

注：Cr、UAER兩組與治療前相比較，☆P＜0.05、★P＜0.05。

組別單用組治療前治療后聯(lián)合組治療前治療后BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)UAER(mg/24 h)6.3±1.5 6.6±1.4 79.5±12.3 68.4±14.2☆109±28 81±22☆112±21 64±18★6.4±1.3 5.3±1.7 82.3±7.2 60.5±9.2★

2.2 不良反應(yīng) 所有病例均未發(fā)生高鉀血癥和腎功能惡化，聯(lián)合組中出現(xiàn)咳嗽3例，頭暈、頭痛各1例；單用組中咳嗽3例，頭暈、頭痛各2例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

DN作為糖尿病重要的微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的預(yù)后。許多研究證明，阻止腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)程。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中最重要的活性因子，ARB通過(guò)阻斷AngⅡ與其1受體結(jié)合而抑制AngⅡ的致病作用。其腎臟保護(hù)作用機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)和非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)兩個(gè)方面。血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)主要指因降低系統(tǒng)高血壓從而改善腎小球內(nèi)“三高”狀態(tài)(高灌注、高濾過(guò)、高跨膜壓)；非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)主要指改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇性通透性及減少細(xì)胞外基質(zhì)聚集等。

厄貝沙坦是AT1受體拮抗劑，直接拮抗AngⅡ與其受體結(jié)合，從而通過(guò)抑制AngⅡ的血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)作用達(dá)到減少蛋白尿，阻止腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。循征醫(yī)學(xué)已證明，ARB具有獨(dú)立于降壓效應(yīng)外的腎臟保護(hù)作用[3]，大量研究證實(shí)厄貝沙坦可抑制參與腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損害的細(xì)胞和某些炎性介質(zhì)的活性和生成，對(duì)慢性腎臟病的血壓和蛋白尿有明顯改善作用[4]，同時(shí)有研究表明其可減少腎組織中激活的NF-KB表達(dá)，減輕腎組織中單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以保護(hù)腎功能[5]。在本研究中單用厄貝沙坦明顯可降低UAER。

丹參屬活血化瘀類中藥，具有降低血黏度、抗凝、抗血栓、促進(jìn)纖溶、改善微循環(huán)等作用。研究顯示丹參可顯著降低DN大鼠腎臟轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、纖溶酶原激活物抑制劑等細(xì)胞因子的表達(dá)水平，減少腎臟細(xì)胞外膜基質(zhì)沉積、縮小腎小球體積、減少尿蛋白的排泄，具有較好的腎臟保護(hù)作用[6]。

本研究中兩組患者治療后Cr、UAER均明顯降低，但聯(lián)合用藥組降低程度明顯大厄貝沙坦單用組。進(jìn)一步證實(shí)兩者聯(lián)用治療DN存在累加效應(yīng)，發(fā)揮對(duì)腎臟保護(hù)的疊加作用，使尿蛋白下降，該研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者聯(lián)用較為安全，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用與觀察。

[1]Barnett AH.Preventing renal complications in diabetic patients：the diabetics exposed to telmisartan and enalapril(DETAIL)study[J].Acta Diabetol,2005,42(Suppl1)：42-48.

[2]Mogensen CE,Chachati A,Christensen CK,et a1.Microalbuminuria：an early marker of renal involvement in diabetics[J].Urem ia Inves,1986,9(2)：85-95.

[3]杜小麗,楊大興.不同劑量厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(2)：20-22.

[4]涂曉文.阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)對(duì)慢性腎臟疾病的治療作用[J].中華腎臟病雜志,2006,22(1)：54-55.

[5]高 蘋,賈汝漢,王學(xué)玉.厄貝沙坦對(duì)2型糖尿病大鼠腎組織中核因子-KB的調(diào)節(jié)[J].中華腎臟病雜志,2002,18(5)：364-368.

[6]余永梅,傅余芹,劉 輝,等.纈沙坦聯(lián)合丹參對(duì)糖尿病大鼠腎臟病理結(jié)構(gòu)及TGF-β1表達(dá)的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,5(27)：396-398.