秦金霞 韓華 李建玲 徐杰

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院超聲影像科 河南新鄉(xiāng) 453000)

胎盤早期剝離簡(jiǎn)稱胎盤早剝,是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部剝離。早期診斷是搶救胎兒存活成功的關(guān)鍵。本文回顧分析了35例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胎盤早剝患者的超聲圖像表現(xiàn),以探討超聲在胎盤早剝?cè)\治中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本組患者共35例,均為我院2008年11月至2010年10月住院剖宮取胎術(shù)患者。年齡18～45歲,平均年齡29.8歲。孕齡＜28周者2例,28～36周者28例,36周以上者5例?；颊呔胁煌潭鹊母雇?、陰道出血、腹部墜脹及高血壓等癥狀,臨床擬診胎盤早剝31例、胎盤早破6例,有外傷史者2例。

1.2 儀器和檢查方法

使用PHILIPS、GE、邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.0～5.0MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位,經(jīng)腹壁對(duì)胎兒進(jìn)行全面結(jié)構(gòu)掃查,觀察胎心、胎動(dòng);羊水、臍帶、胎盤有無(wú)異常;重點(diǎn)觀察胎盤厚度、形態(tài)、內(nèi)部回聲及血流情況,同時(shí)觀察胎盤后子宮壁及宮壁周圍有無(wú)異?；芈?。

2 結(jié)果

圖1a

圖1b

圖2 胎盤后方可見蜂窩狀團(tuán)塊,強(qiáng)回聲內(nèi)可見無(wú)回聲暗區(qū)

圖3 剝離部位胎盤內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)雜亂

本組患者中超聲診斷胎盤早剝33例,漏診2例,其中超聲診斷重型胎盤早剝23例,與手術(shù)對(duì)照符合率為100%;輕型胎盤早剝10例,與手術(shù)對(duì)照率為83.3%,漏診者1例為邊緣性早剝合并顯性出血,胎盤無(wú)明顯增厚,其后方無(wú)血腫,另一例為胎盤剝離面較小,位于子宮后壁超聲遠(yuǎn)場(chǎng),不易顯示而漏診。

根據(jù)胎盤剝離范圍及部位不同,其超聲圖像表現(xiàn)不同。重型胎盤早剝是指胎盤剝離面積超過(guò)胎盤面積的1/3。其超聲圖像表現(xiàn):在胎盤后可見不規(guī)則的團(tuán)塊,以略強(qiáng)回聲為多見,內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均(圖1a,b)。胎盤不同程度增厚,剝離范圍越大胎盤增厚越明顯,當(dāng)胎盤剝離面積超過(guò)2/3時(shí),胎盤大部分正常結(jié)構(gòu)紊亂,呈不規(guī)則團(tuán)塊狀,內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)雜亂(圖1a,b、圖2和圖3)。剝離部位的胎盤不同程度向胎兒面突出,胎兒可有不同程度的活動(dòng)受限?？捎刑核劳?。臍動(dòng)脈S/D值可增高。羊水內(nèi)可見散在漂浮的細(xì)小點(diǎn)狀弱回聲。在部分剝離程度較大者,出血不但會(huì)在胎盤后形成血腫,還可以在絨毛膜與胎盤連接處或距離胎盤有一段距離處聚集形成血腫,呈類圓形,向羊膜腔內(nèi)凸出(圖4a,b,)。彩色多普勒血流顯示:血腫部位未見明顯血流信號(hào)。

圖4a

圖4b

圖4增厚的胎盤位于子宮左后壁宮底部,其后方有較大范圍的血腫(圖3),在子宮底部胎盤與絨毛膜連接處另可見較大范圍的低回聲區(qū),內(nèi)充滿細(xì)小光點(diǎn)回聲(血液),向羊膜腔內(nèi)凸出。(圖3和圖4為同一患者)。

圖5a

圖5b

圖5c

圖6 胎盤后靜脈叢

圖7 左側(cè)宮角處胎盤后肌瘤

圖8 a、b、c 宮縮引起胎盤邊緣血竇

圖9

輕型胎盤早剝是指胎盤剝離面積不超過(guò)胎盤面積的1/3;其超聲圖像表現(xiàn):在胎盤后可見低、強(qiáng)回聲或不規(guī)則的團(tuán)塊(如圖5a、b、c),內(nèi)部回聲不均時(shí),其內(nèi)部回聲比重型胎盤早剝的單純;胎盤只有在剝離部位局部增厚;剝離部位的胎盤略向胎兒面膨出;較小范圍的血腫不會(huì)危及胎兒存活;羊水無(wú)血染;彩色多普勒血流顯示:血腫部位未見明顯血流信號(hào)。較小的胎盤后血腫,在缺少必要的臨床病史,尤其是病人沒(méi)有陰道出血時(shí),超聲診斷胎盤早剝比較困難。

3 討論

胎盤早剝是產(chǎn)科常見急癥之一,引起胎盤早剝的因素較多如妊高征、外傷、胎膜早破等,其中最主要的因素是妊高征,Pritchard認(rèn)為妊娠期底蛻膜層的螺旋小動(dòng)脈發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血,血液流到底蛻膜層形成血腫,導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離[1]。本資料中合并妊高征者15例,占42.8%。

文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)孕婦胎盤早剝的發(fā)病率為0.49%～1.29%［2］,本組資料中胎盤早剝的發(fā)病率占同期住院分娩患者(3468例)的1.01%;胎盤早剝?cè)谌焉镏型砥趯?duì)產(chǎn)婦及胎兒危害較大,急性的陰道大量出血,可引起孕婦低血容量性休克、子宮卒中;尤其對(duì)胎兒危害更大,當(dāng)胎盤剝離面較大時(shí),胎兒會(huì)發(fā)生嚴(yán)重缺氧,甚至?xí)ニ缹m內(nèi)。本資料中胎兒死亡占20%;孕婦雖無(wú)一例死亡,但子宮卒中者4例,占11.4%;因此超聲早期檢查做出正確診斷,為臨床采取有效防治措施提供依據(jù),降低胎盤早剝的危害,顯得尤為重要。

超聲診斷胎盤早剝雖然有特征性,但漏診、誤診仍較高。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷胎盤早剝的敏感性為24%,特異性為96%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%,隱性預(yù)測(cè)值為53%［3］。所以在超聲診斷中發(fā)現(xiàn)胎盤回聲異常時(shí),鑒別診斷就尤為重要。較常見的疾病鑒別有胎盤后靜脈叢擴(kuò)張、子宮肌瘤、子宮腺肌瘤、胎盤絨毛膜血管瘤、腹膜后血腫、宮縮、胎盤壞死等。即使沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胎盤異常者,也要結(jié)合臨床癥狀和體征動(dòng)態(tài)觀察,避免漏診。

超聲在檢查時(shí)我們需注意做到:(1)要詢問(wèn)患者病史,與臨床癥狀、病史相結(jié)合,大多數(shù)子宮肌瘤合并妊娠者可從問(wèn)診中得知。(2)仔細(xì)全面觀察胎盤有無(wú)異常,胎盤早剝形成的血腫對(duì)胎盤的影響,使得剝離位置的胎盤兩面凹凸呈反向改變,胎盤胎兒面凸向胎兒,胎盤母體面凹向?qū)m壁;尤其突然出現(xiàn)的胎死宮內(nèi),除檢查胎兒外,還必須著重觀察胎盤及臍帶。(3)運(yùn)用CDFI或CDE重點(diǎn)觀察胎盤后異常圖象的血流情況,胎盤早剝后的血腫團(tuán)塊內(nèi)看不到血流信號(hào),而靜脈叢擴(kuò)張、胎盤絨毛膜血管瘤、肌瘤等形成的胎盤后異?；芈晝?nèi)可見到出入的血流信號(hào);胎盤后子宮肌瘤、胎盤絨毛膜血管瘤的瘤體多呈圓形或橢圓形,形態(tài)規(guī)則,有球體感,瘤體與胎盤之間有完整的胎盤間隙,CDFI也有助于鑒別診斷(如圖6、7);腹膜后的血腫位于子宮壁外,仔細(xì)觀察可以判別其起源;宮縮引起胎盤后宮壁呈團(tuán)塊狀改變、胎盤邊緣呈團(tuán)塊狀改變,由于宮縮有時(shí)間性,動(dòng)態(tài)觀察可見團(tuán)塊消失,超聲動(dòng)態(tài)觀察即可鑒別(如圖8a、b、c為宮縮引起胎盤邊緣血竇呈團(tuán)塊狀改變,a、b圖為血竇在宮縮時(shí)團(tuán)塊狀由小到大的改變;c圖無(wú)宮縮時(shí)團(tuán)塊狀改變消失)。胎盤壞死較少見,超聲診斷不僅從CDFI上與胎盤后血腫較難鑒別,而且部分壞死者從二維圖像上也難鑒別。但根據(jù)其壞死的部位、范圍、壞死時(shí)間不同而呈現(xiàn)不同的二維超聲圖象,超聲二維成像較復(fù)雜。CDFI:顯示異?；芈晝?nèi)無(wú)血流信號(hào)。(圖9異?；芈晠^(qū)即壞死部位)。

綜上所述,超聲檢查早期明確診斷胎盤早剝,了解胎盤、胎兒情況是臨床治療和預(yù)后評(píng)估的首選的輔助檢查,超聲不但能顯示胎盤的剝離部位、剝離范圍及內(nèi)部血腫的回聲,還能顯示胎兒、臍帶及羊水情況,并能與其它病變加以鑒別,對(duì)手術(shù)治療的方案選擇有較大的指導(dǎo)價(jià)值,為手術(shù)治療提供了可靠的信息。

[1]主淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:365.

[2]李荷蓮.前置胎盤與胎盤早剝的病因?qū)W研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17:82.

[3]陳娟,蓋銘英.前置胎盤與胎盤早剝的超聲診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,7:488～490.