于 淼 孫 宇 劉忠軍 潘勝發(fā) 張鳳山

(北京大學第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

頸后路單開門椎板成形術(shù)是治療退變性頸椎疾病的有效方法[1]。但是術(shù)后軸性癥狀和頸椎活動度的減低,降低了其臨床療效[2]。頸后路保留肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù),是改善術(shù)后并發(fā)癥的有效方法,被認為是頸椎椎板成形術(shù)的微創(chuàng)治療[3]。但其本身也存在一些問題,例如術(shù)后門軸愈合等。本文對 2006年 11月 ～2008年 11月在我科行此兩種手術(shù) 82例臨床和影像學資料進行回顧性分析,以比較兩種手術(shù)的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

因脊髓型頸椎病行頸后路椎板成形術(shù) 82例,男52例 ,女 30例,年齡 36～77歲,平均 58.2歲。手術(shù)指征為出現(xiàn)脊髓損害癥狀和體征,同時影像學發(fā)現(xiàn)多節(jié)段間盤退變,或伴有發(fā)育性椎管狹窄、頸椎連續(xù)型或混合型后縱韌帶骨化。排除標準:椎間盤突出或骨贅造成椎管侵占率 ＞50%,需要另行前路手術(shù)者,以及腫瘤、結(jié)核或創(chuàng)傷的患者。行保留肌肉韌帶復(fù)合體單開門椎板成形術(shù) 46例(保留組),傳統(tǒng)錨定法單開門椎管成形術(shù) 36例(錨定組),見表1。2組由不同術(shù)者同期完成,手術(shù)方式為不同醫(yī)師自選,無特殊指征。術(shù)后分別在 3個月和 1年進行隨訪。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

俯臥位屈頸 30°,前身抬高 40°。后正中切口,位于 C1～T1棘突。切開皮膚、皮下和深筋膜,正中切開項韌帶顯露至棘突。保留組行保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體術(shù)式,以 Cobb骨膜剝離子剝離左側(cè)椎旁肌顯露左側(cè)椎板,達椎板關(guān)節(jié)突交界處,自 C2棘突部分切斷 1/3頸半棘肌,保留右側(cè)肌肉韌帶與棘突附著部,以擺鋸于 C3～C7棘突基底橫行鋸斷(圖 1a),以 Cobb骨膜剝離子剝離右側(cè)椎旁肌至椎板關(guān)節(jié)突交界;錨定組行傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù),直接剝離雙側(cè)椎旁肌至椎板和關(guān)節(jié)突交界。2組均在雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板交界處開槽,左側(cè)咬透椎板全層,右側(cè)保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì),切斷 C2C3、C7T1和 C3～C7椎板間黃韌帶,將椎板自左側(cè)向右側(cè)翻起。2組不同的是:①保留組在 C3～C7切斷棘突根部,以柱狀磨鉆打孔并且在左側(cè)椎板打孔(圖 1b,圖 1c),使用鈦纜穿過棘突和椎板打孔處,將棘突坐落于左側(cè)椎板上(圖1d),臺下助手幫助去除頸椎術(shù)前的屈頸體位,改為過伸位,使用 10磅鎖緊裝置將其拉緊(圖 1e);而錨定組是棘突根部打孔,在右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)擰入錨定螺釘,尾部帶線(10號慕絲線),使線穿過棘突根部打孔處,在掀起椎板后系緊縫線,使椎板不回彈。②保留組縫合重建頸半棘肌,以及左側(cè)棘突表面和剝離椎旁肌筋膜對點縫合重建;錨定組直接縫合椎旁肌。術(shù)后圍領(lǐng)均制動 3周。

1.3 觀測指標及評價方法

術(shù)前、術(shù)后 3個月和術(shù)后 1年病歷資料,包括影像學、臨床功能和手術(shù)觀察。

1.3.1 影像學評價指標

(1)頸椎過伸位曲度、過屈位曲度、中立位曲度測量方法:見圖 2[4],頸椎后凸和頸椎曲度不良:頸椎中立位前凸的角度為正,后凸的角度為負。角度 ＜0°為頸椎后凸。頸椎曲度不良指男性 ＞0°,＜16°;女性 ＞0°,＜15°。頸椎運動范圍:指過伸曲度 α+過屈曲度 β。

(2)頸椎 CT平掃各個節(jié)段門軸的愈合情況(圖3):觀察保留組 C3～C7單開門門軸側(cè)椎板愈合,椎板和棘突術(shù)后愈合情況。

1.3.2 臨床功能評價

(1)脊髓功能評價 JOA 17分標準[5]。

(2)術(shù)后疼痛評分:采用 VAS 0～10分的評分方式[5]。

(3)頸椎功能指數(shù)(NDI)評分標準[6]。

(4)術(shù)后其他并發(fā)癥包括:門軸斷裂、硬膜外血腫、脊髓損害癥狀加重。

1.3.3 手術(shù)觀察指標 包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量(參考術(shù)中麻醉單)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用 SPSS15.0統(tǒng)計軟件,對數(shù)據(jù)進行獨立樣本 t檢驗、卡方檢驗、重復(fù)測量資料方差分析和雙變量相關(guān)性分析(Spearman),以 P＜0.05為檢驗標準。

2 結(jié)果

2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無顯著性(P=0.12和 1.00)(表2)。3個月復(fù)查所有病例均完整收錄了術(shù)前術(shù)后的影像學資料和各種臨床評分記錄。術(shù)后12個月復(fù)查保留組 38例,錨定組27例。術(shù)后未發(fā)生硬膜外血腫、脊髓癥狀加重并發(fā)癥。

圖 1 保留組手術(shù)中所見 a.剝離一側(cè)椎旁肌后在棘突根部橫斷棘突;b.在棘突根部鉆孔;c.開門后在椎板上鉆孔;d.使用鈦纜穿過棘突和椎板打孔處;e.使用加壓裝置以 10磅力量鎖緊椎板和棘突 圖 2 頸椎各曲度測量方法 術(shù)前(a)、術(shù)后(c)頸椎過伸位曲度:頸椎過伸位C2、C7椎體后緣連線夾角α1和 α2;術(shù)前(b)、術(shù)后(d)頸椎過屈位曲度:頸椎過屈位 C2、C7椎體后緣連線夾角β1和 β2;術(shù)前(e)、術(shù)后(f)頸椎中立位曲度:頸椎中立位 C2和C7椎體后緣連線的夾角 γ1和 γ2 圖 3 保留組術(shù)后 CT復(fù)查門軸、椎板 -棘突愈合情況 a.患者 1,術(shù)后 4個月 C4水平門軸和椎板 -棘突愈合;b.患者 2,術(shù)后 3個月 C7水平門軸沒有愈合,椎板 -棘突沒有愈合

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較

2.1 臨床功能評價

見表3。保留組和錨定組術(shù)前 JOA、NDI、VAS評分差異無顯著性。2組術(shù)后脊髓功能 JOA評分較術(shù)前改善(P=0.00),疼痛 VAS評分均較術(shù)前加重(P=0.00)。術(shù)后 JOA評分 2組間差異無顯著性(P=0.25),保留組術(shù)后 3個月、12個月頸部 VAS疼痛評分優(yōu)于錨定組(P=0.00)。頸部 NDI功能評分 2組術(shù)后 3個月、12個月和術(shù)前比差異無顯著性(P=0.47),術(shù)后 2組間比較差異亦無顯著性(P=0.05)。

表3 臨床功能評價

2.2 頸椎運動功能評價

見表4。2組術(shù)前差異無顯著性。2組術(shù)后和術(shù)前相比,頸椎過屈位曲度、過伸位曲度、活動度均較術(shù)前明顯減低(P=0.03,0.00和 0.00)。保留組術(shù)后 3個月、12個月過屈位曲度、過伸位曲度、活動度優(yōu)于錨定組(P=0.03,0.01,0.00)。中立位曲度在手術(shù)前后比較 2組差異無顯著性(P=0.67),2組間比較具有顯著差異,顯示錨定組較保留組頸椎中立位曲度變直(P=0.02)。

表4 2組手術(shù)前后過屈位、過伸位、中立位曲度和活動度的比較

2.3 術(shù)前術(shù)后頸椎曲度的觀察

保留組術(shù)前存在頸椎曲度不良 18例,術(shù)前和術(shù)后 3個月頸椎曲度分別 6.2°～13.1°(中位數(shù) 9.9°)和 -2.1°～14.7°(中位數(shù) 10.8°)。7例術(shù)后頸椎曲度不良加重,1例形成后凸畸形,曲度不良進展發(fā)生率 44.4%(8/18),術(shù)后 1年曲度不良加重中 3例隨訪曲度為 3.6°,8.2°和 10.3°。錨定組術(shù)前頸椎曲度不良 10例,術(shù)前和術(shù)后頸椎曲度分別 3.0°～11.2°(中位數(shù) 7.4°)和 -8.4°～ 13.2°(中位數(shù)2.6°)。7例術(shù)后頸椎曲度不良加重,1例形成后凸畸形,曲度不良進展發(fā)生率 80%(8/10)(與保留組相比,Fisher's Exact Test,P=0.114),7例中 1年隨訪到 3例 ,頸椎曲度 2.3°,3.5°和 4.5°。

保留組術(shù)前頸椎后凸 3例,術(shù)前和術(shù)后 3個月頸椎曲 度 分別 為 -7.2°、-10.8°、-4.6°和-10.5°、-6.2°、 -2.6°。錨定組術(shù)前頸椎后凸 3例,術(shù)前和術(shù)后頸椎曲度分別為 -8.0°、-5.4°、-0.9°和 -17.0°、1.2°、7.4°。

2.4 門軸愈合情況

術(shù)后 3個月復(fù)查,術(shù)中發(fā)生門軸骨折的節(jié)段錨定組比保留組愈合率高(P=0.00)(表5)。保留組中原有門軸無愈合的 55個節(jié)段中,3個月復(fù)查時已經(jīng)出現(xiàn)愈合表現(xiàn)(出現(xiàn)骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)爬行表現(xiàn))27個節(jié)段,錨定組 48個節(jié)段中,出現(xiàn)愈合表現(xiàn) 19個節(jié)段。術(shù)后 12個月保留組復(fù)查到原有 27個出現(xiàn)愈合節(jié)段中的 13個,有 6個完全愈合,錨定組復(fù)查到 19個原有出現(xiàn)愈合節(jié)段中的 9個,有 3個完全愈合。保留組術(shù)后3個月不同節(jié)段棘突 -椎板愈合率和門軸愈合率見表6。保留組3個月復(fù)查棘突 -椎板愈合率和門軸愈合率之間具有相關(guān)性(P=0.00)(表7)。

表5 2組 3個月復(fù)查術(shù)中門軸骨折愈合率的比較

表6 保留組 46例術(shù)后 3個月不同節(jié)段棘突-椎板愈合率和門軸愈合率 %(n)

表7 保留組術(shù)后 3個月棘突 -椎板愈合率和門軸愈合率的相關(guān)性分析 (n)

3 討論

頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)于 20世紀 80年代由日本學者首先應(yīng)用[1],我院蔡欽林教授首先在國內(nèi)進行推廣治療脊髓型頸椎病[5],至今有近 20年的歷史,對脊髓功能的改善取得了良好的效果。但是,其很多術(shù)后并發(fā)癥,諸如軸性癥狀、頸椎運動功能減低,椎板“再關(guān)門”現(xiàn)象等,越來越成為爭論的焦點。

3.1 軸性癥狀和頸椎運動功能的保留

本文所應(yīng)用的兩種椎板成形手術(shù),對脊髓功能的改善都取得了良好的效果。針對軸性癥狀的評定,采取了 NDI和頸部疼痛 VAS評分。頸后路術(shù)后軸性癥狀多指頸項部、肩胛周圍的疼痛感和僵硬感,發(fā)生率約 78.3%[2],來源可能是由于對椎旁肌肉的剝離和破壞(尤其是頸半棘肌),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的損傷(尤其是在門軸操作時),術(shù)中肌肉長時間牽拉造成椎旁肌的缺血壞死和失神經(jīng)支配[7,8],以及門軸的不愈合[2]。本文結(jié)果顯示 2組術(shù)后 3個月、12個月復(fù)查頸部疼痛 VAS評分較術(shù)前加重,2組間比較保留組在術(shù)后 3個月、12個月優(yōu)于錨定組。說明從總體上,頸后路創(chuàng)傷對于患者本身的主觀評價存在一定影響,同時保留肌肉韌帶復(fù)合體的手術(shù)方式較傳統(tǒng)單開門手術(shù)從長期看,對于患者頸后部疼痛和頸椎功能的保留具有一定的改善。當然也和本文術(shù)后隨訪時間存在一定關(guān)系。

另外,從頸椎運動功能的保留方面,保留組較錨定組術(shù)后具有一定改善。分析以上兩種結(jié)果的原因可能是:第一,頸椎伸肌裝置術(shù)中破壞少。頸椎伸肌包括淺層肌肉(頸半棘肌、頭半棘肌),和深層肌肉(多裂肌、回旋肌),分別產(chǎn)生動力位和靜力位平衡,共同作用避免頸椎后凸畸形,維持生理曲度[9]。保留組在暴露時保留了右側(cè)部分回旋肌、多裂肌,和右側(cè)全部的頸半棘肌、棘突間肌,維持了靜力位和動力位平衡。第二,保留組和錨定組相比,保留 C2棘突頸半棘肌附著點的筋膜組織,并且逐一對點重建棘突 -棘肌筋膜,有利于淺層頸椎后伸肌力量恢復(fù)。第三,保留組在頸后正中線重建棘突,對于頸椎連續(xù)性的恢復(fù)和伸肌運動生理杠桿作用,優(yōu)于傳統(tǒng)單開門術(shù)式,因此,對于保留和恢復(fù)頸椎原有解剖元素具有一定幫助。

術(shù)后 2次復(fù)查,2組患者頸椎過屈位曲度、過伸位曲度和活動度較術(shù)前均明顯減低,并且錨定組更為嚴重?？紤]原因在于:首先,手術(shù)組織創(chuàng)傷影響頸椎活動度。其次,頸椎后路術(shù)中屈頸位置肌肉縫合,伸肌處于拉伸狀態(tài),對于肌肉收縮性的維持不利。在我們主動改變縫合體位以后,此種差異性逐步得到改善。另外,后路手術(shù)早期圍領(lǐng)制動,對頸后部肌肉造成一定功能性影響。

3.2 術(shù)后后凸畸形的發(fā)生

出現(xiàn)頸椎曲度不良和頸椎后凸畸形的患者,通過術(shù)后 3個月和術(shù)后 1年的觀察,總體上其頸椎曲度沒有出現(xiàn)惡化趨勢。說明無論是保留肌肉韌帶復(fù)合體的方式,或是傳統(tǒng)錨定法,都對頸椎曲度沒有改變。保留肌肉韌帶復(fù)合體組有 1例出現(xiàn)術(shù)后后凸畸形,國外文獻報道發(fā)生率約為 6.7%[9],通過 X線觀察,其 C2肌肉筋膜重建點在術(shù)后松動是其主要原因。此例患者是本組早期病例,當時我們還沒有注意到在鎖緊椎板棘突間鈦纜和重建 C2棘突肌群時,有意識將頸部由屈曲位調(diào)整到后伸位,因此,造成了C2頸半棘筋膜組織重建的張力過大,而導致肌肉筋膜組織和棘突分離,造成術(shù)后頸部后伸肌力降低。傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)曲度不良進展率為 80%,保留肌肉韌帶復(fù)合體的術(shù)式為 44.4%,國外文獻報道傳統(tǒng)單開門椎板成形術(shù)術(shù)后后凸發(fā)生率約為10%[8],本文結(jié)論和我科長年隨訪所得出的結(jié)論近似[10],考慮是由于對頸后部伸肌術(shù)中破壞,和術(shù)后制動時間過長,缺乏功能鍛煉,導致肌肉僵直所造成。

3.3 門軸愈合和椎板 -棘突愈合情況

門軸骨折和“再關(guān)門”現(xiàn)象也是影響頸后路椎板成形術(shù)遠期效果的原因,主要是再次壓迫加重脊髓癥狀,和不穩(wěn)定加重軸性癥狀[1,3]。6個月是愈合的標志時間,在 6～11個月時趨于穩(wěn)定[3]。保留肌肉韌帶復(fù)合體術(shù)式由于棘突的懸吊力量,能避免術(shù)后“再關(guān)門”的發(fā)生[4,5]

本組術(shù)中椎板門軸骨折的病例,術(shù)后 3個月復(fù)查門軸沒有愈合,在術(shù)后 12個月的隨訪時,斷裂的門軸愈合率仍很低。說明椎板成形術(shù)門軸骨折后,沒有自愈可能;同時,如果門軸開槽過寬,會影響椎板與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的愈合,即使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的骨連接產(chǎn)生,也會由于缺少中間的松質(zhì)骨部分,造成外側(cè)皮質(zhì)骨沒有連接。因此,門軸不僅外觀要做成 V形,并且松質(zhì)骨在橫斷面也要做成 V形,這樣才能夠保證愈合。反觀傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)的門軸愈合率較高,考慮主要是其椎板的牽張力量向側(cè)方。但是,這些保留韌帶復(fù)合體組的骨折的椎板沒有造成椎管內(nèi)的壓迫,考慮是椎板通過鈦纜和棘突 -椎旁肌固定懸吊,與傳統(tǒng)手術(shù)方式絲線關(guān)節(jié)囊固定結(jié)合不同,降低因椎板活動而造成的壓迫。這和前人的想法類似[2,3]。

保留肌肉韌帶復(fù)合體組橫斷棘突和椎板的愈合情況,在 C6、C7節(jié)段和 C3、C4節(jié)段愈合存在差別。經(jīng)過統(tǒng)計檢驗,棘突 -椎板愈合率和椎板門軸愈合率具有相關(guān)性?？紤]主要原因是由于固定棘突和椎板使用鈦纜,加壓力 10磅作用在 C3、C4椎板,可以提供良好加壓條件,使棘突 -椎板愈合良好,同時對門軸產(chǎn)生很好的穩(wěn)定作用,有利于愈合;而在 C6、C7棘突 -椎板愈合條件下,拉力不夠而影響棘突 -椎板愈合,同時不愈合導致椎板的微動,從而影響門軸的愈合。并且,在我們的早期病例中,忽視游離棘突的位置,使棘突沒有落位于椎板的中間,而是棘突側(cè)方和開門側(cè)椎板殘端接觸,也影響棘突 -椎板愈合情況。同時,早期的手術(shù),我們沒有注意打磨門軸側(cè)椎板,因此,即使棘突截骨端坐位于椎板表面,也是松質(zhì) -皮質(zhì)骨接觸面,影響愈合(圖 3b)。

兩種手術(shù)方式術(shù)中性別、年齡、出血量和手術(shù)時間差異無顯著性,但是在保留肌肉韌帶復(fù)合體手術(shù)的早期,曾經(jīng)出現(xiàn)手術(shù)時間近 3 h,出血量達 1000ml的情況,隨著手術(shù)操作的嫻熟,此種情況得到了避免。

需要說明的是,由于本組的病例數(shù)還較少,同時隨訪時間有限,保留單側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體椎板成形術(shù)的遠期療效還要繼續(xù)觀察。

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