李宇虹 徐凱智 張滿和 許艷榮 劉宇家 岳靜玲 陳 晨

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院 河北 唐山 063000;①鄭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2010級;②河北聯(lián)合大學(xué))

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類μ－受體激動劑，其化學(xué)和藥理作用于1976年首次報(bào)道[1]，20世紀(jì)80年代初在歐美開始了對舒芬太尼麻醉的臨床研究，2003年引進(jìn)我國并在臨床廣泛應(yīng)用與研究[2～5]。舒芬太尼具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定和心肌保護(hù)作用等特點(diǎn)[6～9]，非常適用于全麻氣管插管過程中預(yù)防短暫而強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，從而防止心肌缺血或加重高血壓患者的病情。本研究擬觀察舒芬太尼與芬太尼對全麻手術(shù)患者氣管內(nèi)插管時的血流動力學(xué)變化及血漿腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的影響，以探討全麻手術(shù)患者更為安全的麻醉誘導(dǎo)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者均簽署知情同意書。選擇擇期全麻外科手術(shù)患者60例，男32例，女28例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡36～60歲，體質(zhì)量56～68kg。隨機(jī)分為芬太尼組和舒芬太尼組兩組，每組30例。其中胃腸道手術(shù)28例，神經(jīng)外科手術(shù)16例，婦科手術(shù)16例?；颊咝g(shù)前無高血壓、冠心病和糖尿病病史，心肺功能良好，肝腎功能均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉2～3mg/kg。入室后橈動脈置管測壓，建立前臂靜脈通路，乳酸鈉林格液10 ml/(kg.h)。面罩吸純氧后開始麻醉誘導(dǎo)，依次靜脈注射丙泊酚 1.5～2.0mg/kg，阿曲庫銨 0.5～1mg/kg。然后在芬太尼組和舒芬太尼組分別靜脈注射5μg/kg和0.5μg/kg，麻醉滿意后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)在35～40mmHg。兩組患者麻醉維持均用丙泊酚和瑞芬太尼微量泵持續(xù)輸注，間斷吸入七氟烷和注射阿曲庫銨維持麻醉平穩(wěn)，關(guān)腹時停藥。術(shù)畢給予阿托品和新斯的明拮抗殘留肌松作用，待患者自主呼吸恢復(fù)滿意、意識完全清醒后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管送回病房。

1.3 觀察項(xiàng)目 麻醉手術(shù)期間持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、HR、ECG、PetCO2、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)等，分別記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、麻醉誘導(dǎo)后、氣管插管后1min、3min和5min時的SBP、DBP、HR等指標(biāo)，同時經(jīng)肘正中靜脈采抗凝血漿1mL，用ELISA酶聯(lián)免疫法測定血漿E和NE濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間差異無顯著性(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般情況表(n=60，)

表1 兩組患者一般情況表(n=60，)

組別 例數(shù) 年齡(yr)體重(kg)手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)30 52.6 ±5.6 67.0 ±3.2 179.7 ±10.1 211.1 ±23.130 52.5 ±5.6 66.9 ±3.3 180.1 ±10.2 210.6 ±22.8舒芬太尼組芬太尼組

2.2 血流動力學(xué)變化及E和NE濃度變化

2.2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)后的血壓均有不同程度的下降，下降的幅度與麻醉前相比差異有顯著性(P＜0.01);芬太尼組氣管內(nèi)插管后血壓增高，與麻醉前和麻醉誘導(dǎo)后相比差異有顯著性(P＜0.01)，兩組間比較差異也均有顯著性(P＜0.01)。芬太尼組對心率的影響大于舒芬太尼組，麻醉誘導(dǎo)后與麻醉前比較差異有顯著性(P＜0.01)。兩組間的心率比較差異也有顯著性(P ＜0.05，P ＜0.01)。同時，麻醉過程中血壓的平穩(wěn)程度舒芬太尼組優(yōu)于芬太尼組，見表2。

2.2.2 E和NE濃度變化指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)后兩組E和NE濃度均下降，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＜0.05)。氣管內(nèi)插管后血漿E濃度兩組間差異沒有顯著性(P＞0.05)，并穩(wěn)定在相對的低水平。芬太尼組在氣管內(nèi)插管后1min和3min NE顯著升高，與麻醉前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P ＜0.05，P ＜0.01)，兩組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者血壓與心率及E、NE變化(n=60，)

表2 兩組患者血壓與心率及E、NE變化(n=60，)

注:與麻醉前組比:*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01;與芬太尼組相比，#P ＜0.05;##P ＜0.01

麻醉前 麻醉誘導(dǎo)后 氣管插管后(min)135收縮壓芬太尼 126.2 ±12.5 106.6 ±12.6* 137.5 ±11.2* 134.3 ±11.6* 130.6 ±11.7*舒芬太尼 125.8 ±11.7 115.6 ±12.1*# 125.6 ±101.8# 122.6 ±9.9# 123.1 ±10.1#舒張壓芬太尼 82.2 ±11.0 67.2 ±5.7* 82.7 ±7.2 82.1 ±6.9 81.2 ±7.0舒芬太尼 82.3 ±10.0 63.5 ±6.4* 82.6 ±6.9 81.6 ±7.0 80.9 ±7.0心率芬太尼 75.0±8 66.0±7＊＊ 85.0±6＊＊ 84.0±6＊＊ 80.0±7*舒芬太尼 76.0±6 75.0±7# 78.0±5## 79.0±7# 77.0±8腎上腺素芬太尼 155.0 ±46.8 122.3 ±31.5＊＊ 125.2 ±38.2＊＊ 126.4 ±34.4 143.1 ±31.5舒芬太尼 144.4 ±43.6 122.8 ±28.3* 121.9 ±27.1* 120.6 ±31.2* 119.7 ±22.2＊＊##去甲腎上腺素芬太尼 640.9 ±149.8 610.72 ±121.8 780.7 ±32.9＊＊ 700.3 ±40.8* 630.53 ±112.6舒芬太尼 641.1 ±137.4 599.74 ±125.1## 609.6 ±22.3## 616.5 ±33.3#619.60 ±101.7

3 討論

全麻誘導(dǎo)期間由于全身麻醉藥的作用，血流動力學(xué)抑制增強(qiáng)，表現(xiàn)為心率血壓的下降和心輸出量的減少，而氣管內(nèi)插管的刺激又可引起交感－腎上腺素系統(tǒng)活動亢進(jìn)和劇烈的血流動力學(xué)變化，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外，從而增加麻醉風(fēng)險。因此，麻醉誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管時維持循環(huán)功能穩(wěn)定是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)。本研究表明，氣管內(nèi)插管后血壓的上升和心律的加快，多伴隨著交感神經(jīng)的興奮而引起血漿兒茶酚胺濃度的增加，舒芬太尼抑制NE分泌的程度和氣管內(nèi)插管反應(yīng)程度的效果優(yōu)于芬太尼，更能維持循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其理化性質(zhì)與芬太尼相似，但作用強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍，可有效地抑制氣管內(nèi)插管的強(qiáng)烈刺激引起的血壓升高和心動過速。本研究顯示，舒芬太尼與芬太尼對心血管反應(yīng)均有抑制作用，兩組誘導(dǎo)后血壓、心率均有不同程度的下降，芬太尼組的血壓和心率變化均較明顯，與舒芬太尼組相比差異有顯著性(P＜0.01)，說明舒芬太尼有較好地穩(wěn)定心血管功能的作用，對老年及危重患者特別是原有心腦血管疾患者是非常有益的。

舒芬太尼起效迅速，較易透過細(xì)胞膜和血腦屏障對中樞神經(jīng)產(chǎn)生作用[9]。由于舒芬太尼分布容積小，能迅速穿過神經(jīng)細(xì)胞膜和血腦屏障，使其在體內(nèi)的效應(yīng)加快，終末清除期短，體內(nèi)清除也快，因此麻醉恢復(fù)快而完全，體內(nèi)再嗎啡化的可能性很小，較芬太尼術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性呼吸抑制的機(jī)率減小，安全性提高。值得注意的是多數(shù)麻醉科醫(yī)師采用舒芬太尼與丙泊酚聯(lián)合用藥，二者有較強(qiáng)的協(xié)同作用，對于年老體弱者麻醉誘導(dǎo)后可能引起血壓下降，應(yīng)適當(dāng)減少用量并緩慢靜脈注射，相對延長麻醉誘導(dǎo)時間并加強(qiáng)監(jiān)測，以減少麻醉意外的發(fā)生。

總之，舒芬太尼與芬太尼相比更能有效地抑制全麻氣管內(nèi)插管引起的E和NE的釋放，減輕全麻手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)過程血液動力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動，更好地維持循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定。

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