董必文

云南省大理白族自治州中醫(yī)醫(yī)院，云南 大理 671600

泌尿系結(jié)石 (Urinary Calculus)是泌尿系常見、多發(fā)病。結(jié)石可見于腎、膀胱、輸尿管和尿道的任何部位。而以腎與輸尿管結(jié)石為常見。現(xiàn)代流行病學(xué)研究表明:腎結(jié)石是復(fù)發(fā)率很高的疾病，年復(fù)發(fā)率0.1%～1.3%;人群中1%～5%的人患有腎結(jié)石。近年來雖有體外震波碎石和腔內(nèi)外科技術(shù)的運(yùn)用，使90%以上的尿石病患者免除了手術(shù)之苦，但震波碎石后如何恢復(fù)受損的腎功能、消除殘余結(jié)石和防止結(jié)石復(fù)發(fā)仍為當(dāng)今臨床尿石病防治所面臨的難題?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能提高尿液拮抗結(jié)石生長(zhǎng)和聚集的活性，降低腎內(nèi)鈣和草酸含量，防止腎內(nèi)微小結(jié)石形成。開發(fā)廉價(jià)、低毒、高效的中藥新藥，已成為必然趨勢(shì)。筆者所在科室采用地黃溶石顆粒對(duì)60例泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例共60例，為本院門診和住院患者。其中地黃溶石顆粒試驗(yàn)組與尿石通膠囊對(duì)照組各30例。兩組患者治療前在性別、年齡、病程、病情等級(jí)分布方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＞0.05，無明顯差異，說明兩組資料在治療前具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例選擇標(biāo)準(zhǔn)均參照衛(wèi)生部頒發(fā)的1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。 (1)病史和癥狀:有典型突然發(fā)作的腎或輸尿管絞痛，伴肉眼或鏡下血尿;或僅有腰腹部鈍痛，酸脹不適，或有排石史;膀胱、輸尿管結(jié)石則有排尿困難，尿流中斷，尿潴留及終末血尿等癥狀。(2)體征:急性發(fā)作時(shí)腎區(qū)或輸尿管部位有叩痛或壓痛;巨大腎積水、腎膿腫病人，可捫及包塊;大的膀胱結(jié)石常可經(jīng)直腸指診觸得;后尿道結(jié)石，直腸指診可摸到;陰莖檢查可觸得前尿道結(jié)石。(3)X線檢查:95%的尿路結(jié)石在平片上顯影，故平片可以顯示結(jié)石的大小、形態(tài)數(shù)目，并可初步估計(jì)結(jié)石成分。(4)尿液檢查:尿液鏡檢紅細(xì)胞常增多，尤其是絞痛發(fā)作后或運(yùn)動(dòng)后，有時(shí)可出現(xiàn)鹽類晶體，并發(fā)感染時(shí)可見較多白細(xì)胞或膿細(xì)胞。(5)超聲波檢查:輔助診斷結(jié)石的存在及大小、位置、腎積水的程度。

1.3 中醫(yī)辨證、辨病 參照衛(wèi)生部頒發(fā)的1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則”的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。濕熱下注證，主癥:惡寒發(fā)熱，腰痛，少腹急滿，小便頻數(shù)短赤，溺時(shí)澀痛難忍，淋漓不爽，舌苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)辨病:“石淋”。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲～65歲之間;符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證、辨病標(biāo)準(zhǔn)者，并符合下列相應(yīng)條件可納入試驗(yàn)病例:①難以自排的結(jié)石，要求橫徑＞0.5cm而＜1.0cm及縱徑＞0.6cm而＜1.8cm。②腎、輸尿管結(jié)石經(jīng)體外震波碎石術(shù)后，粉碎之微小結(jié)石在腎、輸尿管內(nèi)集結(jié)凝滯成團(tuán)塊狀或呈條索狀，不能自排者。③腎、輸尿管連接部，或結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管無畸形、狹窄、梗阻及疤痕粘連等。④腎功能良好，尤其患側(cè)腎功能良好若患者有腎積水，則腎積水程度需在中度以下。⑤結(jié)石在某一部位滯留時(shí)間不能太長(zhǎng)，一般需要在一年之內(nèi)。⑥全身一般情況尚好，生活能自理。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18歲或＞65歲者，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者;合并有心、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者。凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定服藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組 予地黃溶石顆粒。藥物組成:生地黃30g、山茱萸18g、山藥18g、丹皮12g、澤瀉12g、茯苓12g、柴胡12g、炙甘草5g、赤芍18g、炒枳殼9g、滑石30g、海金沙30g、金錢草60g、郁金18g、硝石18g、牛膝12g、琥珀6g等。以上藥物均采用深圳市三九現(xiàn)代中藥有限公司提供的中藥配方顆粒。

2.2 對(duì)照組 予尿石通丸 (東莞市亞洲制藥有限公司 批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字Z10980086)。

2.3 給藥方法及療程 地黃溶石顆粒，每日1劑，混勻分3次開水沖服;尿石通丸每次4g，一日2次。均15天為1個(gè)療程，觀察3個(gè)療程。

2.4 安全問題 兩組在治療過程中，若病人出現(xiàn)劇烈疼痛，可給予西醫(yī)對(duì)癥處理 (如:用654－2，杜冷丁等)，可視具體情況及療程長(zhǎng)短作為無效病例及剔出病例。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用Ridit分析和x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (衛(wèi)生部頒發(fā)的1993年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“中藥新藥治療尿路結(jié)石的臨床研究指導(dǎo)原則”制定)(1)痊愈:結(jié)石排出，并收集到結(jié)石標(biāo)本復(fù)查腹部平片，結(jié)石陰影消失;或雖未收集到結(jié)石標(biāo)本，卻在某次排尿過程中有明顯結(jié)石排出感，復(fù)查平片結(jié)石陰影消失;或雖無明顯結(jié)石排出感，但長(zhǎng)期無自覺癥狀，多次復(fù)查平片，結(jié)石陰影消失，B超顯示梗阻解除，積水減輕和消失。(2)有效:腎結(jié)石通過第一狹窄，降入輸尿管上段;或輸尿管結(jié)石下降1個(gè)錐體以上;或多發(fā)結(jié)石部分排出;或體外震波碎石術(shù)后，集結(jié)成團(tuán)塊狀和條索狀之密集小結(jié)石，松散并陸續(xù)排出;或結(jié)石雖無移動(dòng)，但經(jīng)治療后患側(cè)腎積水明顯減輕或消失;或連續(xù)平片觀察結(jié)石變小(排除因結(jié)石旋轉(zhuǎn)投照角度改變等所致平片所見結(jié)石大小的改變)或出現(xiàn)明顯結(jié)石裂解，溶碎現(xiàn)象，并發(fā)之泌尿性感染，得以控制或減輕。(3)無效:結(jié)石無移動(dòng)，繼發(fā)之積水，梗阻，并發(fā)之泌尿系感染不見減輕，甚至日趨加重;腎功能進(jìn)一步受損，自覺癥狀無改善。

4.2 證候積分標(biāo)準(zhǔn) 證候量化積分表參照中國(guó)醫(yī)藥科技出版社鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002版中“中醫(yī)癥候的臨床研究指導(dǎo)原則”制定。

4.3 安全性觀測(cè) (1)血、尿常規(guī)治療前后各查一次，觀察有無變化。(2)肝功 (GPT)、腎功 (BUN、CR)治療前后各查一次，觀察有無變化。(3)心電圖治療前后各檢查一次，觀察有無變化。

4.4 治療結(jié)果

4.4.1 臨床療效

表1 2組臨床療效比較 例

4.4.2 中醫(yī)證候積分比較表

表2 2組治療前后證候積分變化情況比較 (±s) 分

4.4.3 排石有總效率

表3 2組不同部位排石總有效率比較 例

5 討論

泌尿系結(jié)石屬于中醫(yī)“石淋”范疇。臨床主要分為:氣滯血瘀、濕熱下注、腎陰虛、腎陽虛四型。其病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣陰虛為主，標(biāo)實(shí)以濕熱、氣滯、血瘀多見。首載本病的《中藏經(jīng)》對(duì)此論述甚詳:“虛傷真氣，邪熱漸深，結(jié)聚成沙，又如煮堿，火大水少，堿漸成石之類”。隋代巢氏《諸病源候論》把其病機(jī)簡(jiǎn)括為:“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也”。由此可知:結(jié)石為人體陰陽失調(diào)，精氣內(nèi)傷，由內(nèi)所生之病理產(chǎn)物，非外來之石。結(jié)石形成后阻遏氣機(jī)，雍遏血道而形成血瘀氣滯等病理因素。唯當(dāng)體內(nèi)之精氣得復(fù)，排石之藥方能收效。近十年來各醫(yī)家對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)已形成以下共識(shí):認(rèn)為本病病位主要在腎和膀胱，與肝、脾、肺密切相關(guān)，臨床表現(xiàn)關(guān)系到腎虛、濕熱、氣滯、血瘀幾方面。其中陰虧是基礎(chǔ)、濕熱是主因、腎虛是主要病機(jī)、氣滯血瘀是主線、氣化失司乃病機(jī)重點(diǎn)。

地黃溶石顆粒為科室經(jīng)驗(yàn)方，主治泌尿系結(jié)石。本方由六味地黃湯合四逆散化裁而來。六味地黃湯酸、苦、甘、辛、咸、淡六味具備，具有五個(gè)特點(diǎn):動(dòng)靜相因，補(bǔ)中有瀉，溫中有涼，開中有合，收中有散。正如清代醫(yī)家柯琴所說:“一陰一陽者，天地之道;一開一合者，動(dòng)靜之機(jī)”。六味地黃湯滋陰益腎，四逆散調(diào)氣，琥珀郁金逐瘀，六一散清熱利尿，“三金”與硝石，化石排石。全方共奏滋陰益腎，行氣逐瘀、清熱化石之功。近年來的動(dòng)物及臨床試驗(yàn)證實(shí)六味地黃丸有改善腎小管重吸收功能和腎小球?yàn)V過功能，消除腎炎尿蛋白的作用。它表明六味地黃湯具有改善腎功能的作用。對(duì)不同機(jī)理所致的實(shí)驗(yàn)性肝損傷，六味地黃湯亦表現(xiàn)出一定的保護(hù)作用。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為微量元素通過參與異質(zhì)成核作用促進(jìn)結(jié)石形成?，F(xiàn)代藥理研究表明六味地黃湯能調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，對(duì)鉀、鈉、鈣、磷合成和代謝有調(diào)節(jié)作用，而鈣代謝異常可形成草酸鈣結(jié)石 (占尿石的80%～84%)、磷代謝異?？尚纬闪姿徕}結(jié)石 (占尿石的6% ～9%)、磷酸銨鎂 (占尿石的6%)，由此可發(fā)現(xiàn)六味地黃湯對(duì)90%以上的結(jié)石都有防治作用。

現(xiàn)代藥理證實(shí)，金錢草口服后能使尿液變?yōu)樗嵝?，故能使在堿性環(huán)境中才能存在的結(jié)石溶解;并能引起輸尿管上端腔內(nèi)壓力增高，輸尿管蠕動(dòng)頻率增加，故能消除和排出尿路結(jié)石［2］。海金沙能利尿排石，其制劑可引起輸尿管上段腔內(nèi)壓力增高;輸尿管蠕動(dòng)增加，而發(fā)揮利尿排石的作用，此外還對(duì)金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌傷寒桿菌等有抑制作用［3］。雞內(nèi)金粉能使胃液及胃酸顯著增加，還能加速放射性鍶的排泄。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)鍶、鉬有降低腎總鈣和腎結(jié)晶鈣的作用［4］。郁金中姜黃素對(duì)泥沙狀結(jié)石有較好的溶化作用［5］。以上是地黃溶石顆粒溶石、排石、清熱利尿的藥理學(xué)基礎(chǔ)。

地黃溶石顆粒在臨床療效、中醫(yī)證候積分、排石有總效率方面均優(yōu)于對(duì)照組。在臨床觀察前后，對(duì)血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等方面檢查未發(fā)現(xiàn)不良影響及因地黃溶石顆粒引起任何副作用。經(jīng)過臨床研究充分表明地黃溶石顆粒治療泌尿系結(jié)石安全有效，值得臨床推廣運(yùn)用。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.1997:145.

［2］董昆山，王秀琴，董一凡，等.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)［M］.第一版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998年，381－382.

［3］董昆山，王秀琴，董一凡，等.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)［M］.第一版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998年，446－447.

［4］董昆山，王秀琴，董一凡，等.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)［M］.第一版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998年，324－325.

［5］董昆山，王秀琴，董一凡，等.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)［M］.第一版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998年，515－516.