張曉芳 李興偉 黃譯鋒

武警四川總隊醫(yī)院感染科，四川 樂山 614000

失代償期乙型肝炎肝硬化是臨床常見病，屬于肝病晚期，預后極差，常規(guī)護肝、對癥及支持治療療效差。乙肝病毒持續(xù)復制是導致肝硬化病情加重的根本原因，最終引起肝衰竭，少數(shù)患者發(fā)展成肝癌。因此最大限度的抑制或清除病毒，可使病毒復制活躍的失代償期乙型肝炎肝硬化患者病情得到改善，我們應用國產(chǎn)阿德福韋酯膠囊治療失代償期乙型肝炎肝硬化取得顯著療效。

1 對象和方法

1.1 病例選擇 從2009年5月至2010年5月在我科住院及門診的失代償期乙型肝炎肝硬化患者中選擇56例，其中男性40例，女性16例，年齡在18～60歲，診斷均符合2000年9月中華醫(yī)學會與寄生蟲病學分會和肝病學分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案標準［1］?；颊弑浑S機分為治療組、對照組各28例。各組患者性別、年齡、療程及入選時HBV DNA、ALT、血清蛋白水平、Child－Pugh計分等均無統(tǒng)計學意義。入選標準包括:(1)HBsAg、抗HBc均陽性，HBeAg陽性或陰性;(2)失代償期肝硬化、Child－Pugh計分＞8;(3)HBV DNA≥103copies/ml;(4)腎功能正常;(5)排除合并甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒感染，排除合并HIV感染;(6)TBIL＜171umol/L;(7)未使用過抗病毒藥或免疫調(diào)節(jié)劑。

1.2 治療方法 患者均接受常規(guī)護肝、對癥及支持治療。治療組加用阿德福韋酯膠囊 (正大天晴制藥廠產(chǎn)品)10mg，1次/天口服，治療48周為觀察點。

1.3 觀察指標 肝功能、HBV血清標志物 (ELISA法檢測，試劑購自蘇州新波生物技術有限公司)、HBV DNA(熒光DA7600檢測儀，采用中山大學達安基因股份有限公司試劑，熒光定量PCR法檢測)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 生化學應答率 治療組ALT、ALB復常例數(shù)多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組患者肝功能復常、HBV DNA應答 (例)

2.2 病毒學應答 HBV DNA應答意義為治療48周HBV DNA≤103copies/ml或與基線HBV DNA水平相比，HBV DNA下降≥2log10copies/ml。結果:48周治療組有18例產(chǎn)生應答，而對照組無1例產(chǎn)生應答。2組比較有統(tǒng)計學意義。

2.3 Child－Pugh計分情況 見表2。

表2 治療48周Child－Pugh計分比較 ()

表2 治療48周Child－Pugh計分比較 ()

注:與對照組比較，t=3.84，P＜0.01

2.4 不良事件及轉(zhuǎn)歸 治療組在觀察期內(nèi)未出現(xiàn)肝腎功能惡化及其他不良反應;對照組2例出現(xiàn)消化道出血，1例發(fā)生肝功能惡化及肝昏迷。

3 討論

在2000年西安全國病毒性肝炎學術會議上制定的《病毒性肝炎防治方案》中，明確提出失代償期肝硬化診斷標準為:中、晚期肝硬化，一般屬Child－pugh B、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象?；颊呖沙霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血，或多次發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。后期可出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征、嚴重的脾功能亢進［2］。以往對于失代償期乙型肝炎肝硬化的治療，主要強調(diào)保肝、支持治療及對癥處理，終末期則考慮肝移植，由于受肝源和其他因素的影響，患者存活期并不理想。乙肝病毒持續(xù)復制和肝臟炎性反應壞死是肝炎肝硬化病情進展的主要決定因素［3］。根據(jù)2005年我國《慢性乙肝防治指南》［4］，對失代償期肝硬化均應進行抗病毒治療，安全有效的抗病毒治療不但能減少肝細胞癌變的發(fā)生率，還能改善及穩(wěn)定失代償期肝硬化患者的肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生存質(zhì)量，延長患者生存率［5］。自從抗病毒藥物應用于臨床之后，其預后有一定改善，抗病毒治療已成為失代償期乙型肝炎肝硬化治療中重要的一部分。目前在大陸上市的、可用于失代償期乙型肝炎肝硬化的一線核苷 (酸)類藥物包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等。每種藥物各有其優(yōu)缺點。選擇一種既能抑制病毒復制、耐藥率較低、價格又實惠的抗病毒藥物成了需要長期或終身服藥的失代償期乙型肝炎肝硬化患者的首選。阿德福韋酯是單磷酸腺苷類似物，也是HBV－DNA逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，對野生型HBV及拉米夫定耐藥株均有效，其本身耐藥發(fā)生率低［6］。我們采用阿德福韋酯膠囊 (正大天晴制藥生產(chǎn))治療HBV DNA陽性失代償期乙型肝炎肝硬化患者28例，治療48周后，治療組血清HBV DNA水平、生化指標及Child－Pugh分級計分與對照組相比有統(tǒng)計學意義;證明阿德福韋酯膠囊對HBV DNA復制活躍的失代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療療效肯定，幾乎無副反應，長期治療能提高失代償期患者生存質(zhì)量及穩(wěn)定患者的肝功能。并且阿德福韋酯膠囊(正大天晴制藥廠生產(chǎn))在目前上市的抗病毒治療藥物中價格相對便宜，能被更多的低收入患者接受，從而提高了患者長期抗病毒治療的依從性。

［1］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.傳染病信息，2000，13(4):141－150.

［2］中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華傳染病雜志，2001，19(1):56－62.

［3］謝青，桂紅蓮.乙型肝炎病毒相關肝硬化的抗病毒治療.中華肝臟病雜志，2006，14(11):837－838.

［4］中華醫(yī)學會.慢性乙型肝炎防治指南 (J).中華肝臟病雜志，2005，13:881－891.

［5］施洪成.拉米夫定治療13例乙型肝炎后肝硬化臨床療效觀察 (J).江蘇臨床醫(yī)學雜志，2000，4(4):275.

［6］吳錦瑜，黎明，郎梅春.阿德福韋酯治療YMDD變異的乙型肝炎肝硬化患者近期療效觀察.肝臟，2006，11(3):215－216.