易聯(lián)珍

云南省牟定縣人民醫(yī)院，云南 牟定 675500

隨著微創(chuàng)外科觀念引入婦科手術(shù)領(lǐng)域，符合微創(chuàng)原則的陰式子宮切除術(shù)，受到重視并推廣。探討創(chuàng)傷小、費用低、恢復(fù)快，盡可能保留女性患者的肌膚完美、提高患者生存質(zhì)量的術(shù)式是婦科領(lǐng)域的熱點問題。我院婦產(chǎn)科2010年1月～2010年12月對子宮切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥實施新陰式子宮切除51例，不需要昂貴器材，在基層推廣有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月～2010年12月25例有子宮切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥患者采取經(jīng)陰式子宮切除術(shù) (研究組)，與同期隨機抽取腹式子宮切除術(shù)25例 (對照組)進行比較分析，均已婚，均有手術(shù)指征。

1.2 兩組術(shù)前均做常規(guī)檢查，排除惡性病變。

1.3 麻醉方法 硬腰聯(lián)合麻醉。

1.4 術(shù)前準備 常規(guī)陰道甲硝唑上藥，連續(xù)3d。

1.5 手術(shù)方法 研究組患者取膀胱截石位，7號絲線將兩側(cè)小陰唇分別固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，將一塊腹紗縫在會陰皮膚遮蓋肛門，以免污染手術(shù)野。宮頸鉗鉗夾宮頸前后唇，牽拉宮頸達或近陰道外口處。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，同時探查膀胱與宮頸的位置關(guān)系。于宮頸周圍即膀胱溝水平的陰道黏膜下注入含1∶20萬的腎上腺素生理鹽水 (高血壓患者除外)，在前壁膀胱溝水平切開陰道黏膜全層，沿此切口環(huán)形切開陰道黏膜，牽拉宮頸，以食指分離宮頸膀胱間隙至子宮膀胱腹膜反折處，分離子宮直腸間隙至子宮直腸腹膜反折處。用陰道拉鉤拉開陰道前后壁，充分暴露膀胱宮頸韌帶、子宮主韌帶、子宮骶骨韌帶，鉗夾并切斷這三條韌帶，10號絲線貫穿縫扎留線，7號絲線重扎。同法處理對側(cè)。此時子宮膀胱腹膜反折及子宮直腸腹膜反折清晰暴露出來，剪開前后腹膜反折并向兩側(cè)擴大切口。用陰道拉鉤拉開直腸膀胱，以長彎血管鉗緊靠子宮鉗夾子宮動靜脈，切斷縫扎。同法處理對側(cè)。此時子宮下段至宮頸完全游離，宮頸鉗將宮體從陰道前穹窿或后穹窿翻出。鉗夾左右子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶，切斷縫扎留線，移去子宮。若子宮過大，可向下牽拉，暴露子宮包塊，將肌瘤剜出，使子宮縮小后移出，再鉗夾處理附件。若附件有囊腫或積水積膿，將其剔除或切除。仔細檢查各斷端有無出血，若有即行處理。2號可吸收縫合線將盆底前后腹膜與陰道前后四層一次間斷縫合。若有陳舊性會陰Ⅱ度以上裂傷及陰道前后壁脫垂的患者，在切除子宮后行會陰及陰道前后壁修補術(shù)。若有壓力性尿失禁，同時行恥骨后尿道懸吊術(shù)。術(shù)終留置尿管，陰道填塞碘伏紗布。常規(guī)于手術(shù)后24～48 h取出填塞紗布卷尿管。膀胱膨出修補者術(shù)后5d拔出尿管。

對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)式效果比較見下表

2.2 術(shù)后研究組不需拆線，對照組術(shù)后7天拆線。

2.3 兩組術(shù)后1、3個月復(fù)診陰道殘端愈合均良好。

3 討論

3.1 減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間 陰式子宮切除只要解剖層次清楚，操作準確，縫扎到位，術(shù)中出血即會明顯減少。因為簡化了手術(shù)步驟，所以手術(shù)時間可明顯縮短。

3.2 住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快 術(shù)后2－3天即可出院，由于無腹壁切口，盆腔干擾少，術(shù)后6－8小時即可進食，下床活動時間早于腹式，術(shù)后恢復(fù)快。

3.3 改良陰式子宮切除手術(shù)利用婦女天然的腔穴陰道作為手術(shù)途徑，從美觀角度看，比腹腔鏡手術(shù)更具微創(chuàng)性;從直觀角度看，腹壁完整無損，且與同類疾病的開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)具有同樣的治療效果。改良陰式子宮切除手術(shù)與原陰式手術(shù)相比，簡化了手術(shù)過程，將主韌帶、骶主韌帶與膀胱宮頸韌帶集束鉗夾縫扎，將附件與圓韌帶集束鉗夾縫扎，簡化了手術(shù)步驟，縮短了手術(shù)時間，避免了膀胱與直腸的損傷。關(guān)閉盆底及陰道頂端時，將陰道前后壁與盆底前后腹膜四層一并縫合關(guān)閉，左右角與骶主韌帶及附件圓韌帶斷端貫穿縫合，避免了原腹膜與陰道頂端分別縫合的繁瑣，既可預(yù)防術(shù)后腹膜與陰道壁之間的血腫形成，又可防止術(shù)后陰道頂端脫垂。新陰式手術(shù)不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備，只要熟練掌握陰道手術(shù)的技巧，即能在縣級基層8醫(yī)院開展。只要手術(shù)技巧嫻熟，就能達到損傷小、出血少、腸道干擾輕、肛門排氣早、進食早、恢復(fù)快的目的。而且腹壁無切口，故而術(shù)后疼痛輕，床上活動不受限制，下床活動時間提早，提高了患者的生存和生活質(zhì)量，也順應(yīng)了世界微創(chuàng)技術(shù)的潮流?；鶎釉诩曳置鋾庩惻f性裂傷、壓力性尿失禁、陰道前后壁脫垂者在40歲以上婦女居多，改良陰式手術(shù)可利用一個手術(shù)體位，一次麻醉，一個手術(shù)途徑，一次手術(shù)，同時行多個手術(shù)病灶的手術(shù)治療，即可切除盆腹腔子宮及附件病灶，又可同時治療會陰、陰道病變，以及壓力性尿失禁，縮短了治療周期，減輕了患者經(jīng)濟負擔。改良陰式手術(shù)腹壁無切口，可避免部分開腹手術(shù)患者術(shù)后腹壁刀口脂肪液化、感染、裂開、排液、疼痛等痛苦;也避免了個別疤痕體質(zhì)患者，因腹壁疤痕粗大而產(chǎn)生的恐懼心理，易造成心理負擔，影響身心健康，故在基層縣級醫(yī)院有極好的臨床應(yīng)用價值，特別適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］蘇應(yīng)寬婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)，人民衛(wèi)生出版社.

［2］婦產(chǎn)科學(xué)，第7版.