婁長(zhǎng)芹 袁 昕 甄錫云

吉林省吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院心內(nèi)科，吉林省 吉林市 132000

圍生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy，PPCM)是指既往無(wú)心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后 (通常2－20周)女性，出現(xiàn)呼吸困難、血痰、肝大、水腫等心力衰竭癥狀，類似于擴(kuò)張型心肌病者稱之為圍生期心肌病。此類病人缺乏預(yù)先存在的心血管疾病，主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭。近年來(lái)世界各地報(bào)道顯示PPCM平均發(fā)病率大約1/1485－1/4000妊娠［1］，而且發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)?，F(xiàn)將我院自2006年9月－2010年6月收治的中重度圍生期心肌病 (心功能均III－IV級(jí))患者11例的臨床資料及治療體會(huì)分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例中重度PPCM病人，年齡28～36歲，平均為30.2歲，9人為初產(chǎn)婦。2人為經(jīng)產(chǎn)婦。3人合并妊娠高血壓綜合征。于產(chǎn)前3周發(fā)病就診1例，產(chǎn)后發(fā)病就診10例，其中產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)就診的2例，產(chǎn)后1－3個(gè)月就診的7例，產(chǎn)后4個(gè)月就診1例。心功能III級(jí)6人，心功能IV級(jí)5人。所有病人均無(wú)其它明確的心衰原因，懷孕早期的心電圖檢查均正常，入院后心臟超聲檢查均顯示左室舒張末內(nèi)徑明顯增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低。

1.2 治療方法 所有病人均限制活動(dòng)量，臥床休息，限鹽、限入液量，保持出入量負(fù)平衡，給予規(guī)范的糾正心衰治療藥物，包括:利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (卡托普利，不能耐受者給予厄貝沙坦)、醛固酮受體結(jié)抗劑(安體舒通)、血管擴(kuò)張藥、洋地黃及抗凝藥，待癥狀、血壓、心率穩(wěn)定者給予卡維地洛 (從小量開始、緩慢加量)。

1.3 治療效果判定:顯效:心功能改善了2級(jí)以上或達(dá)心功能I級(jí)，癥狀、體征基本消失。有效:心功能改善1級(jí)，癥狀、體征有所改善。無(wú)效:達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 超聲檢測(cè)指標(biāo):通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑 (LVEDs)。

2 結(jié)果

2.1 治療后病人心功能改善情況

11例PPCM患者，7例顯效，已從事日常工作與生活。3例有效，其中2例病人未能遵囑控制活動(dòng)量。1例無(wú)效，此病人就診時(shí)間晚，產(chǎn)后4個(gè)月來(lái)診，入院時(shí)心衰癥狀重，夜內(nèi)不能平臥，大量出汗，病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，總蛋白49g/L，白蛋白28g/L，彩超示LVED70mm，EF21%。

2.2 治療前后超聲心動(dòng)圖比較

治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)均顯著改善，見表1。

表1 治療前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化 ()

表1 治療前、后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化 ()

注:與治療前比較P＜0.05。

3 討論

圍生期心肌病是指發(fā)生于特定人群，即妊娠最后一個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月的女性，之前沒有可識(shí)別的心臟病，沒有明確的心衰原因，病人的心肌收縮功能障礙，從而表現(xiàn)為充血性心力衰竭的疾病。多發(fā)生于高齡妊娠、多產(chǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良、產(chǎn)前保健差、吸煙、嗜酒等人群。Baruteau等［2］發(fā)現(xiàn)PPCM還可能有家族傾向。圍生期心肌病的發(fā)病時(shí)間多在產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)，約占80%，發(fā)生于妊娠晚期及產(chǎn)后3個(gè)月的分別占10%左右。本病發(fā)病率雖不高，但對(duì)母嬰危害較大，疾病往往進(jìn)展迅速，死亡率較高，故臨床上要引起重視。

圍生期心肌病的病因不明，可能有以下見方面:①感染:主要是病毒感染，病毒的持續(xù)復(fù)制可引起心肌的持久損害，導(dǎo)致心肌纖維破壞，出現(xiàn)PPCM的病理改變。②免疫因素:最初是一種病毒感染繼之出現(xiàn)自身免疫引起的心肌損害。有證據(jù)表明，用單克隆抗體技術(shù)測(cè)得本病患者輔助T細(xì)胞與誘導(dǎo)T細(xì)胞的比值增高;另外多次妊娠婦女的發(fā)性率高于初次妊娠者，有PPCM者再次妊娠時(shí)本病易復(fù)發(fā)，也說(shuō)明免疫因素參與了發(fā)病。③妊娠高血壓綜合征:高血壓使心臟的后負(fù)荷增加，后負(fù)荷增加是引起的心衰的原因之一，妊娠本身使心臟負(fù)擔(dān)加重，加之心臟后負(fù)荷增加，易發(fā)生失代償而誘發(fā)心力衰竭。④神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂:妊娠及產(chǎn)后，病人機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，生理上的應(yīng)激反應(yīng)等因素使神經(jīng)內(nèi)分泌被激活，從而引起心臟重塑，導(dǎo)致慢性心力衰竭的發(fā)生。⑤血漿硒降低:有人報(bào)道血硒水平降低是引起圍生期心肌病的原因之一。⑥高齡、種族、地理環(huán)境、剖宮產(chǎn)史、嗜酒、肥胖［3－4］?？傊瑖谛募〔∧壳安∫虿幻?，其主要病理改變類似于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，因?yàn)閹缀鮾H發(fā)生在妊娠晚期或產(chǎn)后最初幾個(gè)月，提示其可能具有特定的病因［5］。

我科收治的11例圍生期心肌病人，其平均年齡在30.2歲，屬高齡妊娠，2人為經(jīng)產(chǎn)婦，3人合并妊娠高血壓綜合征，病情最重的一人營(yíng)養(yǎng)差，總蛋白及白蛋白明顯低于正常，進(jìn)一步說(shuō)明圍生期心肌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素有高齡、妊高征、營(yíng)養(yǎng)不良、多產(chǎn)等，對(duì)此類病人，我們要加強(qiáng)防范。

圍生期心肌病的治療同普通心衰一樣，在于有效糾正心力衰竭，要采取綜合治療，包括限制活動(dòng)量、降鹽、限水、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等綜合治療，除了利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥外，β受體阻滯劑具有抑制交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺分泌釋放作用，近來(lái)國(guó)內(nèi)外已有許多臨床試驗(yàn)證實(shí)應(yīng)用卡維地洛治療輕中度心力衰竭能夠明顯降低患者的死亡率［6］，我們應(yīng)用的卡維地洛是第三代β受體阻滯劑，因病人心衰重，用藥時(shí)機(jī)是待病人癥狀、血壓、心率穩(wěn)定后，從小量開始應(yīng)用，一般起始劑量為3.125毫克，日1次，逐漸加量，加量時(shí)密切觀察病人心功能變化。另外值得一提的是安體舒通，此藥不僅可通過(guò)排鈉利尿而減輕心臟前負(fù)荷，改善心力衰竭癥狀，其保鉀保鎂作用大大降低了單獨(dú)應(yīng)用袢利尿劑引起的電解質(zhì)紊亂，且ALD拮抗劑有抗心肌細(xì)胞纖維化，抗心肌缺血作用，可有效防止左室重塑。也是治療圍生期心肌病必不可少的藥物。經(jīng)過(guò)綜合治療，我科收治的病人治療后LVEF明顯提高，LVEDd明顯縮小，較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＜0.05)。

圍生期心肌病的治療效果及預(yù)后不僅取決于治療措施的合理，病人及時(shí)就診也十分重要，治療越早效果越好。我院診治的病人，產(chǎn)前就診的1例及產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)就診的2例，其治效果均非常好，心功能都已恢復(fù)至I級(jí)，而產(chǎn)后4個(gè)月才來(lái)就診的病人治療效果最差。也進(jìn)一步說(shuō)明了PPCM及時(shí)發(fā)現(xiàn)、就診的重要性。一般來(lái)說(shuō)，PPCM經(jīng)治療，約1/2－1/3的病人能痊愈。其預(yù)后取決于分娩后6個(gè)月內(nèi)左心室大小及功能的進(jìn)展［7］。如經(jīng)半年以上治療，病人心臟仍增大者預(yù)后不良，死亡率高。因此應(yīng)提高婦產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，加張宣教，早期診斷、積極治療是促進(jìn)病情康復(fù)、降低死亡率的關(guān)鍵。加強(qiáng)圍產(chǎn)期心肌病的研究和防治，具有重要意義。

［1］SliwaK，F(xiàn)ett J，Elkayam U.Peripartum cardiomyopathy ［J］.Lancet，2006，368:687－693.

［2］Baruteau AE，Leurent G，Schleich JM，et al.Can peripartum cardiomyopathy be familial［J］?Int J Cardiol，2009，137:183 －185.

［3］Elkayam U，AkhterMW，Singh H，et al.Pregnancy－associated cardiomyopathy:Clinical characteristics and a comparison between early and late presentation［J］.Circulation，2005，111:2050－2055.

［4］Mechery J，Shaheen A.Peripartum cardiomyophathy and pre－edampsia:an infrequently associated obstetric emergency ［J］.J Obestet Gynaecol，2005，25:606.

［5］R.懷英，亞歷山大，等.郭繼鴻，等，譯.赫斯特心臟病學(xué).南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社，2002:469.

［6］卡維地洛臨床試驗(yàn)協(xié)作組.卡維地洛治療慢性心力衰竭的臨床研究［J］.中華心血管病雜志，2003，31:7－10.

［7］王駿.圍產(chǎn)期心肌病的臨床研究進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2003，24(5):346－348.