鄧燕貞

廣州市紅十字醫(yī)院血液凈化中心，廣東 廣州 510220

連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification，CBP)是目前臨床常用的處理方法，是連續(xù)、等滲、緩慢、全面的清除水分和介質(zhì)的總稱［1］。其能改善組織氧代謝，清除炎癥介質(zhì)，提供營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡。CBP應(yīng)用廣泛具有溶質(zhì)清除率高，血流動力學(xué)穩(wěn)定，生物相容性好等優(yōu)勢。目前在CBP過程中，凝血現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加了治療費用和醫(yī)護人員的工作量，造成CBP治療效率的下降，嚴(yán)重者甚至被近停止治療，本文就我院近年來CBP治療中出現(xiàn)的凝血患者進行原因分析，現(xiàn)將治療結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2002年1月至2010年12月共收治需持續(xù)性血液凈化患者324例，其中出現(xiàn)凝血28例，男18例，女10例，年齡17～76歲;平均年齡56.3歲。原發(fā)疾病及患者一般情況如表1所示。主要致病原因為急性腎功能衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能障礙綜合征。

表1 患者一般情況及原發(fā)性疾病

1.2 方法 28例患者均采用深靜脈置入雙腔管或內(nèi)瘺。深度15cm，采用連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過 (CVVH)前后稀釋法進行治療，其中無出血傾向患者17例，采用普通肝素抗凝，首劑經(jīng)動脈端10－20U/kgCVVH，追加量為3～15 U/(kg·h);5例有出血傾向的患者采用低劑量肝素，首劑5U/kg，追加量2U/(kg·h)，沖洗濾器為每小時一次(NS150ml);嚴(yán)重出血傾向患者6例，采用無肝素CVVH，沖洗濾器時是縮短到每30min一次。出現(xiàn)下列情況之一，則可判斷為凝血傾向。(1)濾器前級壓力及跨膜壓力明顯增高，超過300mmHg，整個濾器變黑。(2)血壓正常，超濾率至150～200ml/min。 (3)靜脈回路的血液變冷。(4)體外循環(huán)部分可以見到血液紅細(xì)胞和血漿分離。(5)體外循環(huán)部分的血液顏色變暗，或濾器動脈端口出現(xiàn)血凝塊。(6)靜脈壺中出現(xiàn)泡沫變硬。根據(jù)給藥情況分為無出血傾向組 (A組)，有出血傾向組 (B)組及嚴(yán)重出血傾向 (C)組，對治療后不同，分組進行參數(shù)比較。

2 結(jié)果

28例患者中主要凝血原因為無肝素透析及血流速度緩慢，分別為39.6%及36.2%，其次為高凝狀態(tài)與肝素量不足兩種原因，如表2所示。

表2 凝血原因及分布情況

3 討論

本組對有嚴(yán)重出血傾向的患者行無肝素透析，因為此種情況下行CBP時，肝素等抗凝劑會使出血加重。無肝素CBP透析可有效避免出血的發(fā)生，但是其最大的并發(fā)癥是凝血［2］。為了避免凝血透析中盡量不輸血液，若病情需要進行輸血，則應(yīng)避免血液直接進入濾器，重新開通另一條靜脈通道完成輸血。若置管時間長的患者導(dǎo)管內(nèi)易形成血栓，要先用小劑量尿激酶注入導(dǎo)管內(nèi)溶栓，導(dǎo)管通暢后再進行［3］。血流量盡可能保持在200～300ml/min，在患者能夠耐受的情況下，要保證足夠的血流量。操作時應(yīng)密切觀察管路中及濾器的血液顏色是否加深，跨膜壓、靜脈壓是否上升，濾器是否出現(xiàn)黑色線條，必要時更換濾器或血路管。以便使無肝素透析順利進行，減少或消除促凝血因素的影響。新型的通過化學(xué)與物理吸附方法血仿膜，能夠改善無肝素引起的凝血，是透析針對高危出血患者是一種可行的方法，但臨床研究表明血仿膜并不能完全避免凝血事件的發(fā)生［4］。

肝素量不足同樣是凝血的一個重要原因，肝素在血液凝固的級聯(lián)反應(yīng)能抑制凝血因子V、Ⅵ、Ⅸ及Ⅷ時的激活，常規(guī)用生理鹽水2500ml預(yù)沖管路，管路的每一個出口均應(yīng)排氣，沖洗的速度為80～100ml/min為宜，若速度過快可能會使濾器中存在著大量氣泡。再用100ml鹽水加肝素100mg的濃肝素鹽水沖洗，使其在管路中循環(huán)時間要大于30min。肝素劑量不夠、管路預(yù)沖時間過短、肝素泵運轉(zhuǎn)失常等均可引起凝血現(xiàn)象的發(fā)生。定時用試管法監(jiān)測，凝血時再依據(jù)臨床情況調(diào)整肝素用量。

此外，血流異常會導(dǎo)致凝血，高血流量則容易導(dǎo)致湍流，低血流量可使血流停滯，兩者都會加重凝血。當(dāng)血流降低至110ml/min以下時，血流量不足，則會引起凝血，所以體外血流量應(yīng)控制在200～300ml/min。發(fā)生原因是穿刺針或?qū)Ч芪恢貌患阎卵芡凡粫?，血液無法從動脈管路引出，血管通路流量不足，血流量下降。機器頻繁報警而中斷血流后也會加速凝血。循環(huán)血容量不足CBP時超濾速度過快引起的血壓下降導(dǎo)致低血容量，或一些急、危重患者出現(xiàn)低血壓，血流速度緩慢。

［1］季大璽，龔德華，等.連續(xù)性血液凈化在重癥監(jiān)護病房中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(18):1292－1294.

［2］周解玲.連續(xù)性血液凈化濾器血路凝血原因分析與護理對策［J］.當(dāng)代護士，2007，11:26－27.

［3］楊曉霞.趙光紅.1臨床管道護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:267.

［4］Michae1 Joannidis.Heleen M Oudemans－ van Straaten.Clinical review:Patency of the circuit in continuous rend replacement therapy ［J］.Critical Care，2007，11(4):218－229.

［5］梅長林.實用透析手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:97－115.