包艷 毛銳 齊兵 單若營 高繼龍 鄭璐

吉林省四平市中心醫(yī)院功能科，136000

患者男性，59歲。胸悶、氣短12天入院。該患緣于12天前無誘因出現(xiàn)胸悶，無胸痛，伴氣短，偶有咳嗽，咳白色粘痰。偶有黃痰、無發(fā)熱、無咳血及盜汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無頭暈、頭痛，未系統(tǒng)用藥治療。門診查心電圖 (圖1)示:竇性心動過速，V1導(dǎo)聯(lián)呈rsr's'型，肢體導(dǎo)聯(lián)SⅠQⅢTⅢ。影像學(xué)診斷:雙肺動脈主干及分支栓塞。彩色超聲示:右心增大，三尖瓣中度返流，肺動脈高壓。

圖1 患者入院時(shí)心電圖改變

肺栓塞 (pulmonary embolism)是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。為探討心電圖在急性肺動脈栓塞 (簡稱肺栓塞)診斷與對治療效果評價(jià)中的作用，觀察此患者入院時(shí)、溶栓后及治療2～4周后的心電圖變化。研究顯示:①急性大塊肺栓塞后即可出現(xiàn)SⅠQⅢ及右束支阻滯的心電圖表現(xiàn);②TⅢ及TV1－V3倒置往往在發(fā)病1～2h后按一定的順序相繼出現(xiàn)，依次為TV1→TV2→TV3→TV4，倒置的深度TV1→TV2→TV3→TV4;經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委?，隨病情好轉(zhuǎn)，上述導(dǎo)聯(lián)倒置T波恢復(fù)的順序則相反;③經(jīng)溶栓或抗凝治療后，下列心電圖變化是病情緩解或肺動脈開通的征象:a.竇性心動過速消失;b.Ⅰ和V5－V7導(dǎo)聯(lián)的s波明顯縮小甚至消失;c.V1－V3(V4)導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深;d.右束支阻滯消失;e.TⅢ、QⅢ及RⅢ的變化則呈雙向性，當(dāng)肺栓塞發(fā)病后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)即溶栓者溶栓后RⅢ遞減、QⅢ進(jìn)行性加深增寬、TⅢ倒置進(jìn)行性加深;反之，肺栓塞發(fā)病一周后進(jìn)行溶栓者溶栓后QⅢ明顯縮小、TⅢ由倒置很快變直立(圖2)。結(jié)論:急性肺栓塞的心電圖變化呈一過性及多變性，動態(tài)觀察心電圖演變有助于診斷及對療效的判斷。

圖2 患者治療后心電圖變化

肺栓塞具有誤診率高，漏診率高和死亡率高三大特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害身體健康的常見疾病，近年來肺栓塞的診斷和治療越來越受到人們的高度重視，其在國外的發(fā)病率較高，據(jù)美國的一些資料顯示，在美國每年約有65～70萬新發(fā)患者，社區(qū)普通人群的發(fā)病率為0.07%，而住院病人的發(fā)病率高達(dá)0.7% ～9.6%［1，2］，近年來我國診斷肺栓塞病人的例數(shù)逐年增多，中國阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料發(fā)現(xiàn)肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%［3］，絕大多數(shù)有癥狀的肺栓塞患者都會或多或少的出現(xiàn)心電圖改變。心電圖作為一項(xiàng)臨床常規(guī)無創(chuàng)性檢查，對肺栓塞的診斷具有重要指導(dǎo)意義。急性肺栓塞的心電圖特征在很大程度上取決于記錄時(shí)間和栓子的大小。急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是較大或較多肺動脈內(nèi)機(jī)械性堵塞和繼發(fā)性體液因素的參與，引起肺動脈壓升高所致的右心室和右心房的擴(kuò)張，這些血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致心電圖右心室勞損和右房肥大圖形。此外，冠脈痙攣可能為肺栓塞臨床心電圖改變的原因之一，肺栓塞后，肺血管內(nèi)皮受損，釋放大量的收縮性物質(zhì) (大內(nèi)皮素－Ⅰ，血管緊張素Ⅱ等)，大內(nèi)皮素－Ⅰ可在冠狀動脈局部轉(zhuǎn)化為內(nèi)皮素－Ⅰ，后者可引起冠狀動脈的收縮痙攣，與此同時(shí)血栓形成后血小板活化脫顆粒，可釋放大量血管活性物質(zhì)，如前列腺素，組織胺，5－羥色胺，二磷酸腺苷等，多種血管活性物質(zhì)共同作用，使得冠狀動脈產(chǎn)生痙攣從而導(dǎo)致心肌缺血加重，本組對8例心電圖發(fā)生明顯ST－T改變的肺栓塞患者行冠狀動脈造影或心肌核素顯像，均未發(fā)現(xiàn)異常，從而排除冠狀動脈狹窄引起的心肌供血不足。肺栓塞最常見的心電圖改變?yōu)楦]性心動過速 (46%)，主要由于通氣血流比例失調(diào)產(chǎn)生的缺氧引起，對診斷的特異性較差。

綜上所述，心電圖在臨床肺栓塞的診斷中表現(xiàn)為非特異性，但是許多征象對提示肺栓塞有一定價(jià)值。應(yīng)緊密結(jié)合臨床癥狀和體征，結(jié)合血?dú)夥治?，肺動脈造影，X線胸片，增強(qiáng)CT，磁共振，同位素掃描等進(jìn)行綜合分析做出診斷。

［1］王斌.肺栓塞臨床及心電圖特征.臨床心電圖學(xué)雜志，2003，2:80－84.

［2］程顯聲.心電圖在急性肺栓塞診斷中的應(yīng)用.中華心血管病雜志，2001，29(5):274－276.

［3］房芳.臨床心電圖變化及意義.心腦血管病雜志，2001，20(2):121－122.