楊小龍,許 峰

(廣西柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨三科 545007)

經(jīng)保守治療效果不佳的退變性腰椎滑脫癥,目前,多主張手術(shù)治療,理想的手術(shù)方法要求做到椎管及神經(jīng)根管的徹底減壓、滑脫椎體的復位及重建脊柱的穩(wěn)定性,而椎間植骨融合才是達到重建脊柱長久穩(wěn)定性的可靠保證?，F(xiàn)將本院退變性腰椎滑脫癥患者36例采用后路環(huán)鋸加蓋椎間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇該院2005年3月至2008年12月退行性腰椎滑脫癥患者36例,其中男17例,女19例,年齡50～78歲,平均64歲。病程 10個月至 10年,平均65個月?；颊呔胁煌潭妊?伴或不伴下肢放射痛,經(jīng)3～6個月保守治療無效。單節(jié)段不穩(wěn) 25例(L4/5有11例,L5/S1有14例);多節(jié)段不穩(wěn) 11例(L3/4、L4/5、L5/S1有2例,L4/5、L5/S1有 9例)。腰椎滑脫伴腰椎間盤突出12例,腰椎滑脫伴椎管狹窄8例,同時合并有腰椎間盤突出及椎管狹窄16例。術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈動力位、左右斜位X線片及腰椎MRI檢查,診斷明確。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉,患者取俯臥位,后正中入路,C臂X線透視定位后,顯露病變節(jié)段椎板及小關(guān)節(jié)突,于滑脫椎體兩側(cè)椎弓根各植入1枚提拉螺釘,在其下位椎體兩側(cè)椎弓根植入U型螺釘,安裝連接棒,切除病椎棘間韌帶,在棘突根部兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)截斷椎板,取下棘突椎板復合體并浸泡于生理鹽水中備用。行椎管減壓,徹底清除病變椎間盤組織,刮除軟骨終板。適當撐開椎間隙,雙側(cè)交替進行滑脫椎體的提拉復位,透視確認復位滿意,再次探查神經(jīng)根管及側(cè)隱窩有無狹窄,予以相應處理。根據(jù)患者椎間隙大小選擇環(huán)鋸大小(環(huán)鋸直徑10～20 mm,呈2 mm遞增)。鉆取部分終板(環(huán)鋸取平行于椎間隙,深度約1.5～2.0 cm,外展角約10°～15°)。處理好椎間盤及終板后,用大一號環(huán)鋸截除椎板和棘突復合體骨塊,使之形成一個類似實心小圓柱形“Cage”(圖1)。術(shù)中所有剩余骨做成骨粒,骨粒直徑約1～2 mm。將骨粒植于椎體前方并打壓夯實。最后在經(jīng)過處理的椎間隙打入圓柱形骨塊(距椎體后緣約0.5～0.8 cm)進行加蓋椎間植骨(圖 2)。術(shù)畢椎體間加壓,徹底消滅植骨處創(chuàng)面。沖洗傷口,置引流管,逐層縫合。術(shù)后處理:術(shù)后使用抗生素5～7 d,引流24～48 h,臥床休息3周左右。3周后在支具的保護下行走。半年內(nèi)禁止彎腰及提重物。

圖1 術(shù)中截取的椎板和棘突復合體骨塊

2 結(jié) 果

所有患者切口甲級愈合,術(shù)后 10～12 d拆線,無椎間隙感染,無神經(jīng)根損傷。硬脊膜破裂3例(此3例術(shù)中均行修補后再予以明膠海綿和聚乳酸防粘連凝膠封堵,效果滿意)。所有患者術(shù)后腰腿疼痛、麻木等癥狀均有不同程度的緩解和消失,根據(jù)日本JOA下腰痛療效評分法[1]:改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%;改善率大于75%為優(yōu),21例;50%～74%為良,13例;25%～49%為一般,2例;＜25%為差,0例。優(yōu)良率為94.4%。同時術(shù)后對所有患者分別于3、6、12、24個月隨訪復查,攝腰椎正側(cè)位 X線片,動力位 X線片角度變化小于10°或位移小于3 mm為標準判斷[2]植骨融合情況,融合率為100%,無內(nèi)固定物松動、斷裂。

圖2 椎間加蓋植骨術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病機制及手術(shù)治療的指征 一般認為退行性腰椎滑脫癥的發(fā)病機制是由于長期的椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍韌帶的退變、松弛而導致的椎間關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定[3]所致。手術(shù)治療的指征[4]:(1)持續(xù)腰腿痛,經(jīng)正規(guī)保守治療無效,影響工作和生活;(2)腰腿痛伴有持續(xù)性神經(jīng)根壓迫癥狀或椎管狹窄癥狀;(3)影像學證實滑脫進一步加重,并有小關(guān)節(jié)增厚和側(cè)隱窩狹窄。手術(shù)治療的要求不僅是徹底減壓、復位,還要重建脊柱的穩(wěn)定性。

3.2 術(shù)中使用內(nèi)固定的必要性 內(nèi)固定的應用是使滑脫復位并維持椎體穩(wěn)定的必要手段。因為使用內(nèi)固定器械治療腰椎滑脫不僅可以達到糾正脊柱在矢狀面上的平衡、恢復腰椎正常的承重軸、堅強固定病變節(jié)段及控制后路穩(wěn)定的目的,而且通過椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提高融合率及糾正畸形[5]。Bono和lee[6]進行了Mete分析結(jié)果顯示,內(nèi)固定組融合率較非固定組融合率有顯著的提高。

3.3 椎間植骨融合的意義 任何內(nèi)固定器械所起的作用都是暫時的,只有通過植骨獲得堅強融合才能達到重建和保持脊柱長期穩(wěn)定的目的。這樣還可以減少內(nèi)固定物松動、斷裂及椎體再移位的發(fā)生,如果融合不能實現(xiàn),則任何堅強的內(nèi)固定終將失敗[7]。從生物力學的角度分析,椎體間植骨融合術(shù)效果最好[8]。經(jīng)后路的椎間融合技術(shù)可以達到徹底減壓與椎間植骨融合同時進行的目的[9]。臨床上采用后路釘棒系統(tǒng)結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥也取得了確切的療效[10-11]。

常用的椎體間植骨融合方法有椎間融合器、人工骨或異體骨、取自身髂骨等,均可獲得滿意的效果。椎間融合器(Cage)的應用雖然取得了較好的療效[12],但是Cage由于其植骨量少、自身的彈性模量較大,影響了融合的程度,容易發(fā)生塌陷、移位等,且增加了患者的治療費用[13]。傳統(tǒng)的取自身髂骨的椎間融合方式雖然提高了融合率,但是增加了患者的痛苦及取骨部位血腫、取骨區(qū)骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,也延長了手術(shù)時間,增加了出血量。異體骨和人工骨的使用,雖可以有效地避免取自身髂骨的并發(fā)癥,為患者減少了不必要的痛苦,然而,異體骨的排異反應,人工骨易發(fā)生破裂、塌陷,甚至向周圍壓迫神經(jīng)等組織,且成骨作用也較慢等一系列問題,使其臨床應用也受到一定的限制。后路椎體間微粒骨打壓植骨融合[14],由于微粒骨打壓植骨融合接觸面大,從而提高了融合率,但是其支撐的力量非常有限,不能有效地減少內(nèi)固定器械的承載負荷,增加了內(nèi)固定斷裂風險。

3.4 椎間環(huán)鋸加蓋植骨融合法 總結(jié)以上方法的優(yōu)缺點,本研究使用環(huán)鋸從棘突椎板復合體上截取制成的實心小圓柱形自體骨塊行加蓋植骨法[15],即椎體間用骨粒打壓植骨后,在經(jīng)過處理的椎間隙打入圓柱形骨塊進行加蓋椎間植骨:(1)該方法既滿足了微粒骨打壓植骨融合接觸面大的特點,且應用環(huán)鋸制作植骨床,確保植入物與植骨床的骨-骨接觸,提高了融合率。(2)由于加蓋的骨塊含有兩面皮質(zhì)骨,能在椎體間承載一定的負荷。有研究測試,1個50 kg的人取站立位時,L4/5的壓力是2 100 N,而具有兩面皮質(zhì)骨的棘突其最大的承重是2 850 N,足以維持椎體間高度,而且該骨塊類似“栓”的作用,減少了椎體間的剪切力。這樣可明顯降低釘棒系統(tǒng)的受力,從而減少釘棒系統(tǒng)的松動、斷裂的發(fā)生。(3)自體骨塊加蓋后的阻擋作用可避免椎體間骨粒松動后脫入椎管的可能。(4)該方法從棘突椎板復合體截取骨塊,免去了取自身髂骨帶來的痛苦和并發(fā)癥。該方法較椎間融合器能獲得更高的融合率,尤其是早期融合率方面更有優(yōu)勢。手術(shù)應注意:(1)術(shù)前應根據(jù)患者的癥狀、體征、結(jié)合影像學檢查結(jié)果作出正確的診斷。明確手術(shù)指征,評估椎管狹窄程度及神經(jīng)根受壓情況。(2)術(shù)中減壓要徹底,包括對滑脫節(jié)段椎板的切除、椎間盤的處理及椎間小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生骨贅的切除。(3)對一些病程較長、滑脫嚴重的病例不可過分追求復位。本研究中2例療效一般,考慮由于術(shù)中追求完全復位,造成對神經(jīng)根的牽拉損傷。(4)術(shù)中若損傷硬膜囊,應使用各種可行的方法進行修補,以防腦脊液漏。本研究中有3例硬脊膜破裂,術(shù)中均行修補后再予以明膠海綿和聚乳酸防粘連凝膠封堵,效果滿意。(5)環(huán)鋸修整的骨塊必須具有兩面皮質(zhì)骨,確保植骨有一定強度。

后路環(huán)鋸加蓋椎間植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能同時做到徹底減壓、糾正畸形、牢固可靠的骨性融合、堅強的內(nèi)固定、更多地避免并發(fā)癥,是治療退變性腰椎滑脫癥的一種安全、有效、經(jīng)濟且并發(fā)癥少的方法。

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