李正芳,陳中沛,方 芳,朱丹平

(重慶市中醫(yī)院/重慶市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 400021)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)的一個常見病因[1]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn),線粒體超氧化物產(chǎn)生過多是導(dǎo)致包括DN在內(nèi)的糖尿病慢性并發(fā)癥的共同機制[2]。過氧化反應(yīng)異常可促使DN發(fā)生、發(fā)展[3]。改善氧化應(yīng)激狀態(tài)可能是防治糖尿病慢性并發(fā)癥的有效措施?，F(xiàn)將本院α硫辛酸聯(lián)合前列地爾治療早期DN療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年12月至2011年3月住院患者中確診為早期DN患者75例,其中男 47例,女 28例,年齡47～78歲,病程4～7年。隨機分為聯(lián)合組、α硫辛酸組及前列地爾組,每組25例。入選標準:(1)予以放射免疫法測定24 h尿微量清蛋白排泄率(urine albumin excretion rate,UAER)3 次,取其平 均值,UAER 150～ 100 μ g/min(UAER ＞20～ ＜200 μ g/min為早期DN標準[4]);(2)血壓 140～110/80～60 mm Hg;(3)肌酐正常;(4)眼底檢查均未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及眼底出血、滲出;(5)全身檢查均無出血征象,凝血4項檢查正常;(6)治療前、后均無糖尿病急癥、感染、使用腎毒性藥物及嚴重疾病史。

1.2 治療方法 入選患者均予以合理的糖尿病飲食,正規(guī)胰島素治療控制血糖。聯(lián)合組予凡可佳每日600 mg+0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注1次,連續(xù)靜脈滴注5 d后,停用2 d,再次使用,并加用凱時每日2 mL+0.9%生理鹽水10 mL靜脈推注1次。α硫辛酸組予凡可佳每日600 mg+0.9%生理鹽水250 mL靜脈滴注1次,連續(xù)靜脈滴注5 d后,停用 2 d,再次使用。前列地爾組予凱時每日2 mL+0.9%生理鹽水10 mL靜脈推注1次。治療時間均為4周,期間監(jiān)測血糖,4周后測定24 h UAER,安全性評價指標包括眼底事件(指眼底出血或滲出)、全身皮膚檢查(指皮下淤血)及凝血4項(指凝血時間延長)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以±s表示,組間比較采用 t檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前、后血糖監(jiān)測結(jié)果、24 h尿蛋白定量檢查結(jié)果、安全性評價結(jié)果見表1～3。

表1 3組治療前、后血糖監(jiān)測結(jié)果比較(±s,mmol/L,n=25)

表1 3組治療前、后血糖監(jiān)測結(jié)果比較(±s,mmol/L,n=25)

組別空腹血糖治療前 治療后餐后血糖治療前 治療后聯(lián)合組 6.4±1.3 6.3±1.2 10.6±1.2 9.7±2.1 α硫辛酸組 6.7±1.2 6.5±1.1 10.3±1.1 9.6±1.4前列地爾組 6.5±1.5 6.2±1.3 10.0±1.3 9.4±1.5

表2 3組治療前、后24 h UAER比較±s,μ g/min)

表2 3組治療前、后24 h UAER比較±s,μ g/min)

*:P＜0.05,與聯(lián)合組比較。

組別 治療前 治療后聯(lián)合組 123.0±18.7 21.9±7.7 α硫辛酸組 122.8±24.2 77.1±7.8*前列地爾組 121.5±23.3 61.5±9.3*

表3 3組治療后眼底事件發(fā)生例數(shù)比較(n)

3 討 論

DN是糖尿病最重要的微血管并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致ESRD的常見病因。2004年美國腎臟病資料庫統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,DN已是ESRD的首要原因[5],若在早期進行有效的治療,有望延緩甚至逆轉(zhuǎn)DN的發(fā)展[6]。糖尿病患者因長期高血糖造成微血管內(nèi)皮病變,導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血、缺氧,引起氧化應(yīng)激增強、自由基增多,誘發(fā)一系列氧化反應(yīng),最終致腎臟損傷[7]。近年來,抗氧化劑在糖尿病慢性并發(fā)癥治療中受到廣泛重視[8]。α硫辛酸是一種強抗氧化劑[9],α硫辛酸(TA)的 R-異構(gòu)體,最初被歸為水溶性維生素,后來發(fā)現(xiàn)其羧基可與蛋白質(zhì)分子中賴氨酸殘基上ε-氨基形成酰胺鍵,作為丙酮酸脫氫酶和α-戊二酸脫氫酶(其為線粒體酶系復(fù)合物的輔助因子)起作用;α硫辛酸還可在生物體內(nèi)轉(zhuǎn)化為還原型二氫硫辛酸(DHLA),后者亦為強抗氧化劑。α硫辛酸和DHLA在生物體內(nèi)均具有清除自由基、螯合金屬離子降低OH-的形成和再生抗氧化劑(如谷胱甘肽、維生素 E、輔酶Q等)作用。因此,α硫辛酸可抑制脂質(zhì)過氧化,增加微血管的血流量和保護血管內(nèi)皮功能[10],從而改善腎臟微血管內(nèi)皮病變。有研究還發(fā)現(xiàn),α硫辛酸雖可明顯改善氧化應(yīng)激增加和抗氧化防御能力下降之間的不平衡,但卻不能直接參與血糖控制[11]。

前列地爾屬于天然前列腺素(PG)類物質(zhì),作為一種具有強擴張血管作用的血管活性藥物[12],用于DN的治療已得到共識[13]。20世紀60年代初確定前列地爾的化學(xué)結(jié)構(gòu)為具有一個五碳環(huán)和2條側(cè)鏈的二十碳脂肪酸的基本骨架,其可通過抑制血小板釋放血栓烷A2(TXA2)起作用,有研究證實,前列地爾有強烈的抑制血小板聚集、降低血液黏度和紅細胞聚集性、改善其變形能力,從而改善血液流變學(xué)的作用,這些作用影響流體力學(xué),有助于降低對各級血管的阻力[14];同時前列地爾可激活PGE1活脂蛋白酶及促使三酰甘油分解,降低血脂和血液的黏稠度,還可刺激血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生t-PA,具有一定的直接溶栓作用[15]。前列地爾可改善微循環(huán),糾正血液高凝狀態(tài),從而改善腎臟缺血、缺氧狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,α硫辛酸組與前列地爾組的UAER差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),α硫辛酸雖是一種強抗氧化劑,但因其不影響凝血機制,出血風(fēng)險減少。聯(lián)合組24 h UAER的降低明顯優(yōu)于其余兩組(P＜0.05),且治療后眼底事件、皮下淤血及凝血時間延長的發(fā)生率雖增加,但與前列地爾組之間無顯著差異,證實在前列地爾基礎(chǔ)上聯(lián)合α硫辛酸治療,延緩腎臟損傷方面效果更顯著。

綜上所述,α硫辛酸治療 DN,雖可降低出血風(fēng)險,但UAER的降低不及與前列地爾聯(lián)合使用。α硫辛酸和前列地爾聯(lián)合使用可明顯延緩腎損害的進展,雖然,聯(lián)合治療后有出血事件的發(fā)生,但是,其是否與出血風(fēng)險的增加存在必然聯(lián)系,仍需進一步研究證實。

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