王佳斌 艾江平 占紫龍

海南省三亞市人民醫(yī)院（海南三亞572000）

肱骨髁上骨折是一種嚴(yán)重的損傷，多見(jiàn)于5～12歲的兒童。該骨折常合并神經(jīng)血管損傷，早期處理不當(dāng)可致Volkmann攣縮、肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直，造成終生殘疾，骨折畸形愈合可致肘內(nèi)翻。特別對(duì)于GartlandⅡ以上肱骨髁上骨折，因保守治療的并發(fā)癥較多，臨床上對(duì)于此類(lèi)型骨折多采用內(nèi)固定治療，但目前對(duì)于采用切開(kāi)復(fù)位或閉合復(fù)位的爭(zhēng)議較多，而且報(bào)道的效果不一。筆者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折，并與閉合復(fù)位內(nèi)固定比較。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Gartland骨折類(lèi)型分型［1］中Ⅱ～Ⅲ型；（2）年齡 3～14 歲；（3）病例所有的標(biāo)準(zhǔn) X線正位片的Baumann角能準(zhǔn)確測(cè)；（4）有明確的聯(lián)系方式，資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折、病理性骨折或合并同一肢體其它部位骨折、脫位等；（2）過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者；（3）合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；（4）伴有神經(jīng)、血管的骨折。

1.2 臨床資料選擇2005年3月-2009年6月海南省三亞市人民醫(yī)院肱骨髁上骨折患兒80例，其中男性45例，女性35例；年齡最小4歲，最大13歲，平均6.70歲；損傷部位為左側(cè)37例，右側(cè)43例；骨折類(lèi)型按Gartland骨折類(lèi)型分型，其中Ⅱ型35例，Ⅲ型45例。80例患兒采用兩種不同手術(shù)方法進(jìn)行治療，其中選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) （簡(jiǎn)稱(chēng)切開(kāi)組）39例 （Ⅱ型16例，Ⅲ型23例），閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（閉合組）41例（Ⅱ型19例，Ⅲ型22例）。

1.3 治療方法（1）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：根據(jù)患兒年齡采用臂叢或氯胺酮麻醉，麻醉滿(mǎn)意后，取肘內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)肱骨內(nèi)髁向上作長(zhǎng)約3cm切口，分離皮膚、皮下組織，游離尺神經(jīng)并保護(hù)。暴露骨折斷端后，清除血腫，清理嵌插于骨折斷端間的軟組織，直視下對(duì)合骨折，在確認(rèn)肱骨下端的前傾角及攜帶角已經(jīng)恢復(fù)，斷端已達(dá)解剖對(duì)位后，分別取2枚克氏針經(jīng)內(nèi)外髁貫穿骨折線至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)交叉固定，術(shù)中伸屈肘關(guān)節(jié)檢查鋼針固定牢固程度，透視示位置滿(mǎn)意后。將克氏針剪斷折彎留于皮下，沖洗關(guān)閉切口，放置引流條，逐層縫合至皮膚。用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲功能位3～4周。定期復(fù)查X線片，骨痂生長(zhǎng)滿(mǎn)意后拔除克氏針。（2）閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：首先進(jìn)行手法整復(fù)，整復(fù)成功后，根據(jù)患兒年齡采用臂叢或氯胺酮麻醉，以肱骨外髁為進(jìn)針點(diǎn)，選用直徑1枚克氏針，用電鉆經(jīng)皮穿入，在冠狀面上與肱骨干縱軸線成40～50°，在矢狀面上與肱骨干縱軸呈15°進(jìn)針，穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再由內(nèi)上髁穿入1根同樣粗細(xì)克氏針，在骨折線上方交叉并穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，透視示位置滿(mǎn)意，檢查內(nèi)固定穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)屈伸無(wú)障礙后，將克氏針折彎露在皮外，無(wú)菌敷料包扎，用石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲功能位3～4周。定期復(fù)查X線片，骨痂生長(zhǎng)滿(mǎn)意后拔除克氏針。（3）功能鍛煉：上述各組經(jīng)固定后，可以進(jìn)行功能鍛煉，早期可多作握拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，7～10d內(nèi)不宜作肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；2周后可加做肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，在達(dá)到臨床愈合后，應(yīng)積極主動(dòng)鍛煉肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，但嚴(yán)禁暴力被動(dòng)活動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月時(shí)測(cè)定攜帶角度數(shù)和Baumann角度數(shù)，并采用改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)及 x2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及并發(fā)癥情況對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～10個(gè)月，平均時(shí)間為6.60個(gè)月，其中切開(kāi)組有1例Ⅱ型骨折患兒失訪；閉合組Ⅱ型和Ⅲ型骨折患兒各有1例失訪，最終納入統(tǒng)計(jì)切開(kāi)組38例（Ⅱ型15例，Ⅲ型23例），閉合組39例（Ⅱ型18例，Ⅲ型21例）。在并發(fā)癥方面，出現(xiàn)肘內(nèi)翻5例（其中切開(kāi)組3例，閉合組2例）；骨化性肌炎3例（切開(kāi)組1例，閉合組2例）。兩組在并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組Baumann角和攜帶角比較見(jiàn)表1，表2。在Ⅱ型骨折中，兩組Baumann角和攜帶角在術(shù)前相近（P>0.05）；在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，在攜帶角方面兩組相近（P>0.05）；而在Baumann角方面兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在Ⅲ型骨折中，兩組的Baumann角和攜帶角在術(shù)前相近（P>0.05），但術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組在Baumann角和攜帶角方面比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組Ⅱ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

表1 兩組Ⅱ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，與切開(kāi)組術(shù)后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n Baumann角術(shù)前 術(shù)后攜帶角術(shù)前 術(shù)后切開(kāi)組 15 83.40±4.05 74.07±1.83*△ 1.65±6.70 12.15±1.65*閉合組 18 83.67±4.13 76.72±3.94*△ 1.56±6.32 11.72±1.79*

表2 兩組Ⅲ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

表2 兩組Ⅲ型骨折Baumann角和攜帶角比較 （±s）

組 別 n Baumann角術(shù)前 術(shù)后攜帶角術(shù)前 術(shù)后切開(kāi)組 23 83.61±4.40 74.13±3.06*△ 1.33±5.32 13.09±2.07*閉合組 21 83.86±3.60 76.05±2.96*△ 1.29±5.65 11.61±1.97*

2.3 兩組功能評(píng)定比較見(jiàn)表3。兩組在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，根據(jù)改良An和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，切開(kāi)組和閉合組在疼痛和穩(wěn)定性方面相近（P>0.05）；但在力量和活動(dòng)度方面，切開(kāi)組均值均高于閉合組 （P＜0.05）。

3 討 論

肱骨髁上是指肱骨髁以上2～3cm的部位，處于松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處，后有鷹嘴窩，前有冠狀窩，兩窩之間為一層極薄的骨片，其次肱骨髁上是肱骨自圓柱形往下轉(zhuǎn)變?yōu)槿鉅畹男螤罡淖兊牟课唬瑸閼?yīng)力上的弱點(diǎn)。正是由于這種解剖結(jié)構(gòu)，使該部位發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)較高，所出現(xiàn)的并發(fā)癥也相對(duì)較高，其中肘內(nèi)翻是小兒肱骨髁上骨折最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前國(guó)外報(bào)告其平均發(fā)生率為 30%［3］，國(guó)內(nèi)則高達(dá) 50%［4］。 因此，對(duì)于肱骨髁上骨折的治療，必須選擇一種合適的治療方法，以重建其結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但目前治療該骨折的方法較多，如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、夾板外固定術(shù)、鷹嘴牽引術(shù)、石膏外固定術(shù)等等，其療效不一，爭(zhēng)議頗多，但有一點(diǎn)已達(dá)成共識(shí)，即最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，防止血管神經(jīng)并發(fā)癥以及肘關(guān)節(jié)畸形的出現(xiàn)。為此，本研究采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以觀察兩種方法對(duì)肱骨髁上骨折術(shù)后功能重建的影響。

表3 兩組功能評(píng)定比較 （±s）

表3 兩組功能評(píng)定比較 （±s）

與切開(kāi)組比較，△P＜0.05。

組別 n 疼痛 力量 穩(wěn)定性 活動(dòng)度切開(kāi)組 38 9.26±2.30 9.79±2.41* 9.95±2.89 57.03±7.89*閉合組 39 9.23±2.62 8.62±2.35△ 9.23±3.03 52.86±7.16△

Flynn等［5］采用閉合復(fù)位盲法穿針治療肱骨髁上骨折的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)其優(yōu)良率高，肘關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯受限。認(rèn)為此法不但達(dá)到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果，使骨折斷端固定牢靠，減少了骨折再移位的發(fā)生，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，不切開(kāi)軟組織，對(duì)骨折周?chē)M織損傷小，不需要過(guò)度屈曲固定，有利于骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先，固定容易可靠，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，以避免肘內(nèi)翻的發(fā)生；其次不切開(kāi)骨折端，無(wú)軟組織和骨膜剝離的損傷；最后是術(shù)后不需要過(guò)度曲肘位石膏固定，可以避免前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生。雷成剛等［6］認(rèn)為采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，復(fù)位后使遠(yuǎn)骨折段外翻狀態(tài)下穿針固定，只要掌握好針與骨折線的關(guān)系及交叉固定角度，其固定牢固，可有效避免了復(fù)位后再移位，減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。王曉東等［7］認(rèn)為閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以避免骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)再移位，防止骨折畸形形成肘內(nèi)翻，特別是對(duì)GartlandⅡ、GartlandⅢ型骨折的應(yīng)作為首選方法。但是，由于是閉合復(fù)位，需多次在X線下進(jìn)行反復(fù)復(fù)位，特別Ⅲ型骨折，易加重骨折的損傷，容易導(dǎo)致肘內(nèi)翻的出現(xiàn)，此外，從內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)，容易損傷尺神經(jīng)等等。在本研究中，雖然閉合組在并發(fā)癥方面與切開(kāi)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但Ⅲ型骨折在Baumann角和攜帶角的改善方面閉合組均差于切開(kāi)組，而術(shù)后力量和活動(dòng)度評(píng)定方面閉合組也稍差于切開(kāi)組。筆者認(rèn)為，由于Ⅲ型骨折是粉碎性骨折，在非目視下難以做到較好的復(fù)位，由此Baumann角、攜帶角和功能方面均差于切開(kāi)組，這是閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Ⅲ型骨折不足之處。

Mu1han等［8］認(rèn)為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療兒童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治療方法。因?yàn)榍虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療可讓骨折端獲得滿(mǎn)意的對(duì)位線，甚至是解剖復(fù)位，而且內(nèi)固定可靠，能夠直視下知道穿針?lè)较?，在術(shù)中一次性穿針成功率高，避免反復(fù)穿針引起骨髓生長(zhǎng)紊亂。Cramer等［9］認(rèn)為閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位均能達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果，但是如果閉合復(fù)位不能達(dá)到較好的復(fù)位位置時(shí)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種合適的替代方法。目前認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)［10-11］，首先可以暴露骨折端，并且可以觀察是否有神經(jīng)、血管、肌肉的損傷或嵌插；其次可以在直視下進(jìn)行復(fù)位，糾正各種畸形，能最大限度保證復(fù)位后骨折斷端的穩(wěn)定及愈合后肘關(guān)節(jié)的伸直功能；最后可以清除血腫，降低軟組織內(nèi)的壓力，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。孫國(guó)強(qiáng)等［12］應(yīng)用不同入路切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療兒重肱骨髁上骨折，發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折且肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，手法復(fù)位困難的患者，切開(kāi)復(fù)位是一種可靠的治療方法。而肘關(guān)節(jié)前外側(cè)手術(shù)入路優(yōu)于肘后正中入路。雖然切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以使骨折獲得滿(mǎn)意的位線，甚至是解剖復(fù)位，但是也不可避免出現(xiàn)肘內(nèi)翻，關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)生。Pirone等［13］研究發(fā)現(xiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的肘內(nèi)翻發(fā)生率可達(dá)到11%。筆者臨床體會(huì)，選擇切口時(shí)肘外側(cè)切口稍偏后側(cè)，內(nèi)側(cè)切口稍偏前側(cè)，這樣可以避免損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)。對(duì)于進(jìn)針，應(yīng)注意外側(cè)進(jìn)針在前，內(nèi)側(cè)進(jìn)針在后，在進(jìn)針時(shí)應(yīng)在肘關(guān)節(jié)外側(cè)施加一壓應(yīng)力，使內(nèi)側(cè)產(chǎn)生張應(yīng)力，避免內(nèi)側(cè)的嵌插，以恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱長(zhǎng)度的平衡，避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。本研究顯示，Ⅲ型骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法，在改善Baumann角和攜帶角方面上均優(yōu)于閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而Ⅱ型骨折，切開(kāi)組在Baumann角的改善方面上亦優(yōu)于閉合組。臨床功能評(píng)分，切開(kāi)組在力量和活動(dòng)度兩個(gè)方面，均優(yōu)于閉合組。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均能有效治療小兒肱骨髁上骨折，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但對(duì)于GartlandⅢ型骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，無(wú)論在改善Baumann角和攜帶角方面，還是功能評(píng)定方面，均優(yōu)于閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，值得進(jìn)

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