吉保民 支 艷 馬建偉

1空軍總醫(yī)院（北京100142）

2解放軍總醫(yī)院（北京100853）

咳嗽變異性哮喘（CVA）又稱隱匿型哮喘或咳嗽性哮喘，是一種特殊類型的哮喘，以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性［1］。臨床若不有效控制可能發(fā)展成典型哮喘。CVA發(fā)病機(jī)理目前尚不完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與典型哮喘的發(fā)病機(jī)理相似，是以嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞、炎癥因子參與的氣道慢性炎癥［2］。筆者近年觀察滋陰清熱中藥對CVA患者血清嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）的影響。 現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2009年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的 《咳嗽的診斷與治療指南》中 CVA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）慢性咳嗽（病程>8周），常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）抗生素、止咳藥物治療無效，支氣管舒張劑治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］確定。 具體如下：咳嗽，咽干咽癢，或嗆咳陣作，聲嘶，或胸悶氣急，遇異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥咳劇，多呈反復(fù)性發(fā)作，無痰或痰少黏白或見夾血，舌紅少苔，干燥少津，脈細(xì)數(shù)。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～65歲，簽署知情同意書者納入本研究。排除：（1）有呼吸、心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病、癲癇患者和妊娠或哺乳期婦女，或準(zhǔn)備妊娠的婦女；（2）對本研究中藥物過敏者；（3）近3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。受試者依從性差，未能按本研究方案完成研究者；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或發(fā)生某些突發(fā)性嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重并發(fā)癥等不適宜繼續(xù)本研究方案者為脫落病例。

1.2 臨床資料所有病例均來自2009年4月-2010年1月解放軍總醫(yī)院門診，共70例。按照患者來診順序編號，使用CHISS統(tǒng)計軟件進(jìn)行完全隨機(jī)設(shè)計編號分為兩組。治療組35例，男性21例，女性14例；年齡18～65 歲，平均（38.20±11.40）歲；病程最短 2 月，最長4年。對照組35例，男性19例，女性16例；年齡19～63 歲，平均（39.30±11.60）歲；病程最短 2 月，最長 6年。兩組性別、年齡、病程、病情差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法治療組予滋陰清熱基本方：黃芩15g，知母 10g，麥冬 15g，南沙參 15g，連翹 15g，蘆根 20g，生甘草6g。咳嗽伴痰黏、胸悶者加炙紫菀、炙款冬花、杏仁；咽痛、咯痰不爽者加射干、牛蒡子、玄參等藥物。對照組予茶堿緩釋膠囊100mg口服，每12小時1次。兩組均以4周為1個療程。

1.4 觀察方法（1）治療前后咳嗽、咽癢、咯痰、氣急等癥狀積分情況。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別記為0，1，2，3 分，分級積分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］。 （2）兩組受試者治療前后空腹12h于清晨抽靜脈血3mL，分離血漿，-20℃冷凍保存待檢。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測ECP、IL-5，試劑盒由解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心提供，檢測儀器為芬蘭Wellscan MK3全自動酶標(biāo)儀。所有檢測步驟嚴(yán)格按說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用CHISS統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗及 x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀積分比較見表1。結(jié)果示治療組癥狀積分降低優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀積分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。 下同。

組別 n治療組 34對照組 34治療前 治療后9.21±1.90 4.88±3.30**△9.18±1.91 7.15±3.56**△

2.2 兩組治療前后血清ECP及IL-5水平比較見表2。兩組治療前外周血中ECP、IL-5含量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>O.05）；兩組治療后血清ECP、IL-5含量均顯著下降 （P＜0.01或0.05），而治療組降低優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后外周血ECP、IL-5水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后外周血ECP、IL-5水平比較 （±s）

IL-5（pg/mL）治療組（n=34）組別 ECP（ng/mL）治療前治療后對照組（n=34）23.48±7.97 13.79±6.02**△治療前治療后48.35±10.12 43.58±5.18*△21.68±9.15 17.31±6.05*50.92±13.24 46.72±7.38*

3 討 論

CVA與其他類型的哮喘一樣是由嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。在哮喘氣道炎癥的發(fā)生發(fā)展中，EOS的活化狀態(tài)比單純EOS數(shù)量更為重要。血清ECP是EOS被抗原激活后釋放的一種毒性蛋白，為EOS活化的標(biāo)志及造成氣道炎癥的重要介質(zhì)，其誘導(dǎo)肥大細(xì)胞和EOS釋放組胺，導(dǎo)致氣道平滑肌痙攣、黏膜水腫等變態(tài)反應(yīng)性病理改變。國外有研究表明哮喘患者的血清、痰液和支氣管肺泡灌洗液中，ECP的水平增高程度與氣道高反應(yīng)性及氣道慢性炎癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［6］。孟燕妮等［7］報道，CVA組與哮喘組相比較ECP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CVA組患者ECP水平明顯高于肺炎組和健康對照組，提示ECP水平升高是CVA患者的特征。史有奎等［8］發(fā)現(xiàn)，CVA患者治療后誘導(dǎo)痰中ECP濃度比治療前明顯下降，咳嗽癥狀評分、生活質(zhì)量評估在治療前后也有顯著性差異，提示ECP參與CVA的發(fā)展過程，可作為病情的嚴(yán)重程度和療效考核的一項輔助指標(biāo)。

免疫學(xué)研究表明，IL-5主要由Th2細(xì)胞和活化的肥大細(xì)胞產(chǎn)生。是氣道炎癥的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)因子，是調(diào)節(jié)EOS功能最重要的細(xì)胞因子。大量實驗研究證明，IL-5為EOS活化、成熟、趨化、存活和募集至氣道不可缺少的細(xì)胞因子，對維持炎癥反應(yīng)具有正向調(diào)控作用，而募集至氣道的EOS又能分泌IL-5，如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致氣道的慢性炎癥。

中醫(yī)學(xué)無CVA病名，根據(jù)其干咳、少痰等癥狀，且具有慢性遷延、頑固難治、反復(fù)發(fā)作等特點，可分屬于“咳嗽”、“肺痹”等范疇?；颊吒惺芡庑?，邪氣久存體內(nèi)，郁而化熱，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，臟腑功能活動長期處于虛性過亢和熱邪耗傷狀態(tài)。加之許多患者長期使用激素也可導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛內(nèi)熱。治療上以滋陰清熱為主。陰虛內(nèi)熱的患者T淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，細(xì)胞免疫功能低下，炎癥細(xì)胞聚集［9］。滋陰清熱能提高T淋巴細(xì)胞免疫功能，對炎癥狀態(tài)下毛細(xì)血管通透性及白細(xì)胞游走反應(yīng)有明顯的抑制作用［10］，從而達(dá)到消炎、止咳的作用。

本研究顯示，滋陰清熱法能顯著改善CVA患者的癥狀，CVA患者發(fā)作期血清ECP、IL-5水平明顯高于治療后，隨著CVA病情的改善，其濃度隨之下降，提示滋陰清熱中藥可通過降低IL-5，抑制EOS的激活和活化，抑制其釋放ECP，減輕氣道炎癥及降低氣道高反應(yīng)性而治療CVA。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009 版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

［2］李明華，殷凱生，蔡映云，等.哮喘病學(xué)［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：829-832.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：26-28.

［4］田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：64-65.

［5］徐迪華.中醫(yī)量化診斷［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997：6.

［6］Kita H.The eosinophil a cytokine-producing cell［J］.J Allergy Clin Immunol，1997，97 （4）：889-892.

［7］孟燕妮，饒花平，陳艷萍，等.咳嗽變異型哮喘患兒血清IgE和嗜酸性陽離子蛋白的變化［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2008，10（3）：399-400.

［8］史有奎，趙立民，高艷糖，等.皮質(zhì)激素序貫治療對咳嗽變異性哮喘患者氣道炎癥的影響［J］.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，29（5）：449-450.

［9］李澤庚，張杰根，彭波，等.肺氣虛和肺陰虛證患者外周血T細(xì)胞的變化［J］.中國中醫(yī)藥科技，2006，13（1）：65.

［10］吳清和，吳山，李育浩，等.百合固金湯的藥效學(xué)研究［J］.廣東藥學(xué)院學(xué)報，1998，14（1）：23-26.