陳國華 梅 瑰 邱 昕 王月古

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（湖北武漢430022）

腦血管病是中老年人致死、致殘的主要原因。大面積腦梗死指腦動(dòng)脈主干閉塞后導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織壞死、軟化，該病起病急、進(jìn)展快、病情重，致死率及致殘率高。無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀是基于電磁學(xué)基本原理和“異物擾動(dòng)”學(xué)說，測定雙側(cè)大腦半球阻抗值的變化［1-3］，從而較客觀、靈敏地反映腦水腫變化情況的儀器。本研究通過BORN-BE無創(chuàng)腦水腫監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察大面積腦梗死患者甘露醇治療（對(duì)照組）與甘露醇聯(lián)合通腑合劑治療（觀察組）腦水腫的動(dòng)態(tài)演變，并監(jiān)測其腎功能情況，評(píng)估兩種治療方案的療效差別。

1 資料與方法

1.1 病例選擇（1）診斷及入組標(biāo)準(zhǔn)：符合以下大面積腦梗死定義3項(xiàng)之一者：梗死灶大于同側(cè)半球2／3者；同側(cè)大腦半球有兩個(gè)以上腦葉的低密度灶改變者；梗死病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數(shù)，病灶>20mm3者［4］。 年齡 40～90 歲；首發(fā)或再發(fā)腦血管病入院；從發(fā)病到接受治療在48h以內(nèi)；中醫(yī)證型為肝陽暴亢、風(fēng)痰瘀阻或痰熱腑實(shí)3個(gè)證型之一者；未參加其他相關(guān)臨床試驗(yàn)或參加試驗(yàn)已停藥1周以上者。排除有其他晚期、嚴(yán)重、不穩(wěn)定疾病，嚴(yán)重心肝腎或胃腸道疾病，合并有腦出血者。剔除病程中證型變換、不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，不能完成研究；或發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不能繼續(xù)接受臨床研究而終止者；以及觀察不足3d者計(jì)入脫落病例。

1.2 臨床資料選取2009年11月-2010年6月在湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表原則，令余數(shù)為0的隨機(jī)數(shù)字相應(yīng)的序號(hào)的受試對(duì)象分配至觀察組，余數(shù)為1者分入對(duì)照組，分別為30例，將每個(gè)數(shù)字和分組及治療方法填入卡片裝入信封，按患者就診的順序分別對(duì)號(hào)拆查。觀察組男性18例，女性12例；年齡（67.97±10.76）歲。對(duì)照組男性17例，女性13例；年齡（67.73±10.32）歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法所有入選患者均在入院時(shí)行顱腦CT掃描，依據(jù)病情采用相應(yīng)的對(duì)癥處理，即臥床休息，頭部抬高 10～30°，頭部冰枕，保持安靜，低流量吸氧，保持呼吸道通暢，抗感染，維持水與電解質(zhì)平衡、酸堿平衡、腸道營養(yǎng)，并應(yīng)用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等控制血壓至150/100mmHg。合并糖尿病者（血糖13～20mmol/L）應(yīng)用胰島素將血糖控制在8.3mmol/L以內(nèi)。予脫水劑20%甘露醇125mL靜滴，每8小時(shí)1次。觀察組在此基礎(chǔ)上加用通腑合劑（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自制）：大黃72g，枳實(shí)42g，陳皮 30g，赤芍 42g，木香 72g，桃仁 42g，甘草 20g，厚樸40g，萊菔子 42g。 加水煎煮 2次，第 1次 2h，第 2次1.5h，濾過，合并濾液，靜置12h，取上清液濃縮至適量，加入苯甲酸鈉3g，煮沸使溶解，調(diào)整至全量1000mL，攪勻，濾過、灌裝即得。每次取通腑合劑200mL，左側(cè)臥位，抬高臀部灌腸，插肛管50～60cm，一次性保留灌腸40min，藥溫37℃左右，由入院第1日開始，每日晨8：00灌腸，連續(xù)7d。

1.4 觀察方法（1）腦水腫擾動(dòng)系數(shù)的監(jiān)測：采用BORN-BE無創(chuàng)腦水腫動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀 （重慶市博恩科技有限公司生產(chǎn)）對(duì)大面積腦梗死后腦水腫進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測。使用時(shí)以75%酒精在電極安放處脫脂2次，在電極片的中心涂上專用液，平衡地粘貼在皮膚表面，前額（眉正中上2cm處）粘貼2個(gè)，后枕（乳突與枕骨粗隆連線中點(diǎn)）1個(gè)；應(yīng)用曲線和直方圖顯示監(jiān)測信息，觀察首次甘露醇治療前1h及治療后30min、1h、3h、3d、5d、7d患者左右大腦半球腦水腫擾動(dòng)系數(shù)的改變。（2）腦水腫程度監(jiān)測：患者于入院當(dāng)日即行顱腦CT掃描，了解梗死面積以便于證實(shí)診斷，同時(shí)觀察梗死灶周圍低密度容量，即腦水腫情況。除此之外，在入院第7日復(fù)查CT，了解水腫的演變情況。（3）腎功能損害程度監(jiān)測：患者于入院當(dāng)日抽血急查腎功能，記錄尿素氮（UREA）干式法、肌酐（CREA）干式法、尿酸（URIC）干式法值，入院第7日復(fù)查腎功能。將以上測量資料進(jìn)行前后對(duì)比，判斷治療前后差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 x2檢驗(yàn)及 t檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

研究中由于轉(zhuǎn)院脫落3例（觀察組1例、對(duì)照組2例），實(shí)際觀察例數(shù)為觀察組29例、對(duì)照組28例。

2.1 兩組腦水腫擾動(dòng)系數(shù)比較結(jié)果見表1。與治療前比較，觀察組與對(duì)照組首次治療后30min、1h、3h患側(cè)腦水腫擾動(dòng)系數(shù)均高于健側(cè)（P＜0.01）;隨著病情進(jìn)展，治療后3d、5d患側(cè)擾動(dòng)系數(shù)仍明顯高于健側(cè)（P＜0.01），但水平有所下降；治療7d，觀察組患、健側(cè)擾動(dòng)系數(shù)與健側(cè)相近（P>0.05）。 兩組治療 30min、1h、3h 患側(cè)腦水腫擾動(dòng)系數(shù)相近（P>0.05）；在治療的第3d、5d，觀察組患側(cè)系數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組腦水腫擾動(dòng)系數(shù)比較 （±s）

表1 兩組腦水腫擾動(dòng)系數(shù)比較 （±s）

與本組側(cè)健同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.01；與對(duì)照組患側(cè)同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 治療前患側(cè)健側(cè)對(duì)照組（n=28）觀察組（n=29）患側(cè)健側(cè)治療后30min 1h 3h 3d 5d 7d 14.84±0.80*12.57±0.60*12.02±0.59*11.40±0.55*10.94±0.43*△ 9.59±0.47*△ 8.38±0.29 8.92±0.38 8.21±0.32 7.92±0.23 7.82±0.22 7.70±0.14 7.68±0.10 7.57±0.23 14.73±0.76*13.23±0.69*12.53±0.53*11.68±0.46*11.54±0.62*10.03±0.47* 8.63±0.38*8.75±0.41 8.35±0.36 7.99±0.27 7.84±0.19 7.77±0.15 7.57±0.12 7.36±0.11

2.2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較見表2。發(fā)病第1日，入院時(shí)經(jīng)顱腦CT掃描初步測定大面積腦梗死患者梗死灶周圍低密度容積大小，兩組差異不大（P>0.05）；在發(fā)病后第7日，兩組患者梗死灶周圍低密度容積均有所增大（P＜0.01），但對(duì)照組增大更顯著（P＜0.01）。

2.3 兩組治療后腎功能損害程度比較見表3。由于兩組病例腎功能中CREA、URIC異常者均不足10例，故不作統(tǒng)計(jì)分析，僅對(duì)UREA作統(tǒng)計(jì)分析（其中觀察組17例，對(duì)照組16例）。經(jīng)過治療，觀察組腎功能有損害者UREA改變較治療第1日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組腎功能有損害者UREA進(jìn)一步增高（P＜0.01）。觀察組腎功能UREA控制優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05）。

表2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較 （mm3，±s）

表2 兩組患者梗死灶周圍低密度容積比較 （mm3，±s）

與本組治療第1日比較，*P＜0.01。下同。

組 別 n 治療第1日觀察組 29 8.45±3.45對(duì)照組 28 8.65±3.61治療第7日10.20±3.29*△△14.36±2.90*△△

表3 兩組患者腎功能之UREA比較 （mmol/L，±s）

表3 兩組患者腎功能之UREA比較 （mmol/L，±s）

與觀察組同期比較，△P＜0.05。

組 別 n 治療第1日觀察組 17 11.89±1.91對(duì)照組 16 11.16±2.00治療第7日12.19±2.25*△13.44±2.73*△

3 討 論

目前，對(duì)于大面積腦梗死還沒有確切的定義，比較公認(rèn)的是符合以下3項(xiàng)之一者：（1）梗死灶大于同側(cè)半球2／3者；（2）同側(cè)大腦半球有2個(gè)以上腦葉的低密度灶改變者；（3）梗死病灶體積=長×寬×CT掃描陽性層數(shù)，凡病灶>20mL者。多數(shù)人認(rèn)為第2種說法更能說明病灶的面積，第3種說明的大面積腦梗死更確切［5］。大面積腦梗死根據(jù)梗死灶位置、大小及范圍不同，以及是否影響周圍的腦組織，所產(chǎn)生的癥狀和體征也不同，梗死面積愈大、臨床癥狀愈重。其死亡原因?yàn)槟X疝及其他并發(fā)癥，所以積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓至關(guān)重要。甘露醇具有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、清除自由基的作用，是目前腦卒中治療最常用的脫水藥之一。然而甘露醇的不良反應(yīng)較多，可致腎臟損害、水和電解質(zhì)紊亂、心律失常甚至心衰、無菌性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等，因此在臨床治療過程中應(yīng)避免憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)盲目使用甘露醇［6］。動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦水腫情況可指導(dǎo)甘露醇臨床應(yīng)用，因此顯得尤為重要與迫切。

本研究所采用的無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀的基本原理是根據(jù)生物電磁場理論，利用異物擾動(dòng)原理從頭顱表面向顱內(nèi)注入電流，在顱內(nèi)即形成一個(gè)電磁場。正常狀態(tài)下，電流場分布均勻且穩(wěn)定，如果顱內(nèi)有水腫病灶，就會(huì)對(duì)顱內(nèi)電流場形成干擾，電流分布將不再均勻，并且會(huì)隨著病灶的變化而變化，通過測試顱骨表面的電位及其變化，以擾動(dòng)系數(shù)反映出顱內(nèi)病灶的物理特性及變化規(guī)律，正常情況下，擾動(dòng)系數(shù)波動(dòng)于7.5左右，腦水腫時(shí)，擾動(dòng)系數(shù)則增高，越高表明腦水腫越嚴(yán)重，因此可達(dá)到臨床監(jiān)護(hù)的效果［7］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病的病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛六端，其中前4種因素為標(biāo)實(shí)，后2種因素為本虛；本虛之氣虛指中氣不足，陰虛指肝腎陰虛。樊永平等［8］觀察258例急性中風(fēng)患者證型變化，顯示中風(fēng)病急性期的主要證型為肝陽暴亢、風(fēng)痰瘀阻及痰熱腑實(shí)3型［8］，因此，本研究選錄了此3型中風(fēng)患者為代表。中風(fēng)病急性期的治療以祛邪為主，具體包括平肝潛陽、息風(fēng)通絡(luò)、清熱化痰、活血化瘀、通腑泄熱。本研究中，觀察組即在甘露醇等常規(guī)脫水治療上加用通腑合劑，組方中大黃為通里攻下主藥，輔以萊菔子、木香以清熱解毒，行氣活血化濕，促進(jìn)胃腸排氣，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，減輕炎性滲出，減少腸道內(nèi)毒素吸收；佐以活血化瘀的桃仁、赤芍等以改善腸道局部組織缺血狀況，促進(jìn)微循環(huán)，減輕因腸道缺血引起的腸黏膜屏障損傷，增強(qiáng)腹腔對(duì)炎性滲出物的吸收作用。諸藥合用，具有通里攻下、活血化瘀、清熱解毒的作用［9］。因此，與對(duì)照組比較，觀察組腦部水腫情況明顯改善。值得注意的是，對(duì)已有腎功能損害的大面積腦梗死患者而言，采用通腑合劑與甘露醇中西結(jié)合治療比單用甘露醇治療更有效阻止腎功能進(jìn)一步惡化。腎功能不全者多有濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，通腑合劑又有瀉下通便、導(dǎo)濕熱外出之功，故可用治濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，其具體機(jī)制有待今后進(jìn)一步研究。

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