陳雪麗，劉玉湖

老年人由于多種原因進(jìn)入臥床不起狀態(tài)[1]，如果不進(jìn)行早期有效的干預(yù)，就會(huì)轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期臥床不起。臥床不起除導(dǎo)致老年人活動(dòng)減少、功能減退和情感障礙外，還會(huì)造成多系統(tǒng)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。本研究探討康復(fù)治療在防治老年人臥床不起及其并發(fā)癥中的作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2007年10月～2010年7月間，因各種急慢性疾病在我院接受康復(fù)治療的老年住院患者109例定為康復(fù)組；隨機(jī)選擇同期在我院住院，但未接受康復(fù)治療的老年患者100例為對(duì)照組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②入院前臥床時(shí)間≥1個(gè)月；③入院前未接受正規(guī)康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重精神疾患；②存在重要臟器功能衰竭；③患有惡性腫瘤。

臥床時(shí)間≥1個(gè)月并不能恢復(fù)者診為臥床不起[2]；腦血管病診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；其他疾病診斷符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.2 方法 住院期間，對(duì)照組給予常規(guī)的醫(yī)學(xué)治療和護(hù)理，康復(fù)組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，在生命體征平穩(wěn)后給予針對(duì)性的綜合康復(fù)治療。治療時(shí)間8周?？祻?fù)組患者或家屬均簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)。

綜合康復(fù)治療具體包括如下內(nèi)容。

1.2.1 物理治療 包括站床訓(xùn)練，被動(dòng)、主動(dòng)肢體功能訓(xùn)練，手法牽伸訓(xùn)練，主動(dòng)、被動(dòng)踏車(chē)訓(xùn)練，平衡和步態(tài)訓(xùn)練等，45 min/次，2次/d，5 d/周。

1.2.2 作業(yè)治療 包括翻身、起坐訓(xùn)練，手功能訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，30 min/次，1次/d，5 d/周。

1.2.3 認(rèn)知治療 包括定向力、注意力、記憶力、計(jì)算力等方面的訓(xùn)練，20 min/次，1次/d，5 d/周。

1.2.4 言語(yǔ)治療 包括自發(fā)語(yǔ)言、閱讀、聽(tīng)理解等方面的治療，30 min/次，1次/d，5 d/周。

1.2.5 吞咽治療 包括手法冰刺激咽后壁，舌肌、表情肌、聲帶肌和咀嚼肌的訓(xùn)練，電刺激等治療，30 min/次，1次/d，5 d/周。

1.2.6 中醫(yī)康復(fù)治療和各種理療 包括針灸、按摩和紅外線(xiàn)、超短波、中頻、冷療等輔助治療，以緩解疼痛，消腫，消除失眠、便秘、尿頻等影響康復(fù)治療效果的不適癥狀為目的，20 min/次，1次/d，5 d/周?；颊叩木唧w情況選擇合適的治療方法。

1.3 療效評(píng)定 采集全部受試者的如下信息：性別、年齡、疾病史、治療前后日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)、認(rèn)知功能、臥床不起相關(guān)并發(fā)癥情況(如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、反流性食道炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等)。使用改良Barthel指數(shù)(Modify Barthel Index,MBI)對(duì)ADL進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini Mental State Examination,MMSE)對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

兩組患者在年齡，性別，治療前MMSE、MBI、臥床時(shí)間、并發(fā)癥等方面均無(wú)顯著性差異。原發(fā)病除左心衰及房顫外，也無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料使用(±s)表示，定性資料用百分?jǐn)?shù)表示；兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，康復(fù)組MBI顯著高于對(duì)照組，臥床不起的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P=0.00)。見(jiàn)表2。康復(fù)組關(guān)節(jié)攣縮、肺部感染、泌尿系感染、營(yíng)養(yǎng)不良、壓瘡和反流性食道炎等臥床不起相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(P=0.00)。見(jiàn)表2。

3 討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)臥床不起還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們采用的是日本臥床不起診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即臥床時(shí)間≥1個(gè)月且不能恢復(fù)者診為臥床不起。我們的臨床觀察顯示，因各種原因?qū)е屡P床不起的老年患者，經(jīng)過(guò)規(guī)范的綜合康復(fù)訓(xùn)練后，僅有9.1%最終發(fā)展為長(zhǎng)期臥床不起。這中間有的患者在接受康復(fù)治療前已完全臥床1年以上，康復(fù)治療仍然有效地扭轉(zhuǎn)了臥床不起狀態(tài)；而對(duì)照組最終發(fā)展為臥床不起的占42%。有鑒于此，我們認(rèn)為老年人臥床不起應(yīng)定義為臥床時(shí)間≥1個(gè)月，經(jīng)規(guī)范的綜合康復(fù)治療后仍不能恢復(fù)者。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組患者治療后資料比較

老年人由于各系統(tǒng)儲(chǔ)備能力降低，即使短暫臥床也可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響[5]。同時(shí)，由于臥床老人接受外界刺激減少，易出現(xiàn)定向力喪失，易產(chǎn)生喪失感、孤獨(dú)感，出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙，進(jìn)一步促進(jìn)臥床，形成惡性循環(huán)[6-11]。本研究顯示，兩組患者在治療前均出現(xiàn)各系統(tǒng)不同程度的臥床相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)顯著性差異，發(fā)生情況與既往研究相似[12-13]，尤其是反復(fù)的肺部感染、骨關(guān)節(jié)損傷、營(yíng)養(yǎng)障礙等發(fā)生率較高。據(jù)我們觀察，反復(fù)的肺部感染與患者嗆咳、鼻飼等相關(guān)，這也與既往的研究結(jié)果相一致[1,14-15]。

目前，無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員還是患者及家屬對(duì)老年人臥床不起的危害均未引起足夠的重視，發(fā)病后臥床休息仍是醫(yī)療護(hù)理的常規(guī)概念和治療的輔助手段。盡管臥床的副作用已由臨床研究所證實(shí)[16-17]，但很少有針對(duì)預(yù)防老年人臥床不起及相關(guān)并發(fā)癥干預(yù)研究的報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)處于臥床不起狀態(tài)并發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的老年患者進(jìn)行綜合康復(fù)治療，明顯降低康復(fù)組患者臥床不起的發(fā)生率，減少各種臥床相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的日常生活活動(dòng)能力。

老年人發(fā)生臥床不起的原因多種多樣，如年齡增長(zhǎng)、生理功能衰退、各種疾患導(dǎo)致的功能障礙和錯(cuò)誤的傳統(tǒng)觀念引起的廢用綜合征等。Hirakawa曾對(duì)臥床老年患者進(jìn)行按摩3個(gè)月，結(jié)果無(wú)論在心理和生理上均無(wú)積極作用[18]。本研究使用有針對(duì)性的綜合康復(fù)干預(yù)措施，患者的ADL改善，臥床不起及并發(fā)癥發(fā)病率下降。

總之，規(guī)范的綜合康復(fù)治療可以有效地扭轉(zhuǎn)老年患者的臥床不起狀態(tài)，減少長(zhǎng)期臥床不起的發(fā)生，減少和減輕臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，我們認(rèn)為，對(duì)老年人臥床不起的診斷應(yīng)慎重，對(duì)處于臥床狀態(tài)的老年患者應(yīng)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，避免臥床及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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