張裴景，任亞峰，李碩，馮曉東

腦卒中偏癱嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、生活自理和社會(huì)參與能力，給患者及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。目前針對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的功能訓(xùn)練方法有多種，而療效顯著的治療技術(shù)尚待深入研究。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)發(fā)揮重要作用，但要求患者具有一定的自主運(yùn)動(dòng)能力；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練沒(méi)有患者的主動(dòng)參與，收效甚微。運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練(motor imagery therapy)，又稱為運(yùn)動(dòng)想象療法，是指為了提高運(yùn)動(dòng)功能而進(jìn)行的反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象，沒(méi)有任何運(yùn)動(dòng)輸出，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一活動(dòng)的特定區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)除廣泛應(yīng)用于體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外，也逐漸應(yīng)用于腦卒中偏癱的臨床康復(fù)治療，成為促進(jìn)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)新的治療手段，被認(rèn)為是近幾年腦卒中后癱瘓肢體康復(fù)治療的重要進(jìn)展之一，是腦卒中康復(fù)的一種新方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009年1月～2010年6月在本院康復(fù)中心住院的腦卒中偏癱患者62例，分為兩組：①觀察組(n=31)：其中男性23例，女性8例；年齡28～65歲，平均(53.17±7.43)歲；病程13～35 d，平均(24±6)d；腦梗死22例，腦出血9例；左側(cè)癱瘓20例，右側(cè)癱瘓11例。②對(duì)照組(n=31)：其中男性21例，女性10例；年齡38～69歲，平均(56.58±6.93)歲；病程14～33 d，平均(22±9)d；腦梗死20例，腦出血11例；左側(cè)癱瘓19例，右側(cè)癱瘓12例。兩組患者的年齡、性別、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等差異均無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

診斷符合1995年全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②病程在2個(gè)月內(nèi)；③年齡18～70歲；④生命體征穩(wěn)定，病情不再進(jìn)展48 h以上；⑤運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(Kinesthetic and Visual Imagery,KVIQ)評(píng)分≥25分；⑥BrunnstromⅡ期或以上；⑦可測(cè)得自發(fā)肌電信號(hào)＞5μV。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的意識(shí)障礙、癡呆；②嚴(yán)重心、腦、腎功能不全；③精神病及不能配合。

1.2 方法 兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療和作業(yè)治療，另外觀察組還采取運(yùn)動(dòng)想象療法。

1.2.1 作業(yè)療法 ①被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：每日活動(dòng)各關(guān)節(jié)5～10遍，每天2次。②關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：鼓勵(lì)患者用健肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行雙手交叉(Bobath握手)上舉運(yùn)動(dòng)，如舉木釘、肩抬舉訓(xùn)練等。佩戴分指板推砂磨板訓(xùn)練：用分指板把手指固定于拇指外展位，健側(cè)手重疊于患側(cè)手背上，將分指板放在砂磨板桌面上，根據(jù)患者病情將砂磨板的桌面在0o～45o的傾斜角內(nèi)調(diào)節(jié)，患者借助健側(cè)時(shí)行雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，作肩、肘、腕3個(gè)關(guān)節(jié)的組合運(yùn)動(dòng)。手指的運(yùn)動(dòng)和肩、肘的位置必須保持獨(dú)立，手指如果有自主運(yùn)動(dòng)，可采用圓球、圓柱體、插木釘、跳棋等進(jìn)行抓、捏的練習(xí)。③坐位平衡訓(xùn)練：推滾筒可以訓(xùn)練軀干前屈的控制能力，當(dāng)患者的軀干有一定的控制能力時(shí)，可讓患者用健手從身體一側(cè)向另一側(cè)拿放木釘或物品，并不斷向外擺放物品，以增加坐位平衡的訓(xùn)練難度。從不同方向推拉患者，強(qiáng)化平衡反應(yīng)。④肌力訓(xùn)練：在患側(cè)的上臂或前臂上加阻力，如在前臂纏上捆綁式沙袋。遵循循序漸進(jìn)、重量從輕到重的原則進(jìn)行訓(xùn)練。⑤上肢控制能力訓(xùn)練：初始作肩、肘、手3個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的組合運(yùn)動(dòng)，以后逐步把重點(diǎn)移到單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以旋轉(zhuǎn)對(duì)角線方向運(yùn)動(dòng)為主，視線對(duì)著手指，為將來(lái)手眼協(xié)調(diào)作準(zhǔn)備，重點(diǎn)按照姿勢(shì)正確性、速度、適應(yīng)性、耐力的順序，先近端后遠(yuǎn)端，動(dòng)作從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從肢體活動(dòng)到保持肢體的各種位置，每個(gè)動(dòng)作練習(xí)的時(shí)間從短到長(zhǎng)。⑥精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：主要著重于眼-手的協(xié)調(diào)，可利用花片組裝、鑲嵌作業(yè)等，初始可用健手幫助患手，隨著上肢及手功能的恢復(fù)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行雙手操作協(xié)調(diào)功能的訓(xùn)練。⑦日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：可在訓(xùn)練中穿插進(jìn)行，包括穿脫衣服、進(jìn)食、如廁、刷牙、擰毛巾等。每日1～2次，每次10 min。鼓勵(lì)家屬幫助患者回病房以后幫助強(qiáng)化訓(xùn)練?；謴?fù)期的作業(yè)治療重點(diǎn)則是給予患者以選擇性的作業(yè)活動(dòng)，輔助器具的使用訓(xùn)練及支持性的心理指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)以實(shí)現(xiàn)最大限度地恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力及其適應(yīng)社會(huì)的能力。每次40 min，每天1～2次。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)想象療法 每次常規(guī)作業(yè)治療后，患者在較為安靜的房間內(nèi)仰臥于床上，用2～3 min進(jìn)行全身放松。讓家屬指導(dǎo)患者想象自己躺在一個(gè)溫暖、放松的地方(如沙灘)，讓其先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后是雙腿、雙上肢和手。接著用5～7 min提示患者進(jìn)行間斷的“運(yùn)動(dòng)想象”，比如“想象自己用患手去抓木釘、桌子上的水果模型、抓網(wǎng)球、捏鐵釘”“用手拿水果送到嘴邊”“坐在桌子面前擦桌子”......等。想象的內(nèi)容集中于改善上肢的某種功能(如手指的抓握與伸展、腕關(guān)節(jié)的屈伸與尺橈偏、肘屈伸、肩內(nèi)收、肩外展、肩外旋)。在以上的想象任務(wù)中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部的感覺(jué)，如“感覺(jué)你把水果的模型放到了你前面的筐里”。最后2 min讓患者把注意力集中于自己的身體和周圍環(huán)境，告訴患者回到了房間，讓其體會(huì)身體的感覺(jué)，然后讓其注意聽(tīng)周圍的聲音(如燈管的嗡嗡聲，說(shuō)話聲或房間內(nèi)外的其他噪聲)，最后家屬?gòu)?0倒數(shù)至1，在數(shù)到“l(fā)”時(shí)讓患者睜開(kāi)眼。每次治療10～15 min，每天1次。在運(yùn)動(dòng)想象治療中，強(qiáng)調(diào)讓患者把精神放松，集中注意力，利用全部的感覺(jué)進(jìn)行訓(xùn)練，直到將正常運(yùn)動(dòng)模式儲(chǔ)存在記憶中為止。每2個(gè)月為1個(gè)療程，給予不同的指導(dǎo)語(yǔ)。

1.3 評(píng)定 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定上肢及手功能，日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)采用功能獨(dú)立性評(píng)定(Functional Independence Measurement,FIM)。首次評(píng)定在患者入院開(kāi)始治療前24 h進(jìn)行，再次評(píng)定于治療2個(gè)月后進(jìn)行。兩次評(píng)定均由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)兩組治療前后的組間評(píng)分進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前，兩組FMA評(píng)分和FIM評(píng)分相比均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA評(píng)分和FIM評(píng)分均改善(P＜0.05)，但觀察組顯著好于對(duì)照組(P＜0.001)。見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表2 兩組治療前后FIM評(píng)分比較

3 討論

腦卒中是多發(fā)病、常見(jiàn)病，而且康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，效果緩慢。由于手的動(dòng)作最需要皮質(zhì)控制，而且精細(xì)動(dòng)作能否協(xié)調(diào)還依賴于感覺(jué)是否正常，所以手功能的恢復(fù)尤其慢，且預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者本人及家庭、社會(huì)造成精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

運(yùn)動(dòng)想象療法改善患者運(yùn)動(dòng)功能的最有力的解釋是心理神經(jīng)肌肉理論。該理論是基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”這一概念，假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”和在運(yùn)動(dòng)想象時(shí)所涉及的“流程圖”是相同的，在運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中有可能將“流程圖”強(qiáng)化和完善[4]。

近年來(lái)，腦部影像技術(shù)的進(jìn)步促進(jìn)了想象活動(dòng)中的腦功能、腦活動(dòng)的研究發(fā)展。許多實(shí)驗(yàn)更使用空間解析度極佳的功能性磁共振成像(fMRI)和正電子輻射斷層掃描(PET)來(lái)測(cè)量想象時(shí)通過(guò)腦部的能量代謝情形，以研究想象活動(dòng)時(shí)的中樞神經(jīng)活動(dòng)，為運(yùn)動(dòng)想象療法提供了有力的客觀證據(jù)[10]。

近年越來(lái)越多的研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法有利于誘發(fā)來(lái)自感受器大量信息的傳入性活動(dòng)以及來(lái)自大腦中樞的大量運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)信息的傳出性活動(dòng)，能加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，極大地發(fā)揮腦的可塑性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能的重組，最終促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的重新恢復(fù)[11]。

綜上所述，對(duì)于沒(méi)有智力或認(rèn)知障礙、失語(yǔ)的腦卒中患者，運(yùn)用常規(guī)作業(yè)治療方法與運(yùn)動(dòng)想象療法相結(jié)合的方法在不需增加訓(xùn)練強(qiáng)度的情況下即可明顯提高上肢及手功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高日常生活能力，為患者本人、家屬和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

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