樸英善，馮濤

進行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)是一種少見的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，臨床上主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和輕度癡呆。病理組織學上可以觀察到蒼白球、丘腦底核、腦干頂蓋和被蓋部、黑質(zhì)以及小腦齒狀核等處的變性和萎縮[1]。目前PSP的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但該病臨床表現(xiàn)差異較大，在早期與帕金森病(Parkinson disease,PD)以及其他帕金森疊加綜合征的鑒別困難。我們應用頭部MRI檢查，對本院17例PSP患者形態(tài)結(jié)構(gòu)的特征進行回顧性分析，并探討在與PD鑒別診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008年9月～2011年1月在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷的17例PSP患者和30例PD患者。所有PSP的診斷符合2003年PSP診斷標準修訂版中很可能是PSP(probable PSP)的標準[2]。PD患者的診斷符合英國帕金森病協(xié)會腦庫PD診斷標準[3]。全組均無腦血管病、其他類型帕金森綜合征、其他有明確神經(jīng)系統(tǒng)體征和(或)神經(jīng)影像檢查異常表現(xiàn)者、精神疾病、嚴重焦慮和抑郁等。

17例PSP患者中男性12例，女性5例；平均年齡(67.1±7.5)歲；平均病程(2.9±2.1)年；按疾病嚴重程度和功能障礙分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期8例，Ⅴ期2例。30例PD患者中男性20例，女性10例；平均年齡(66.9±8.8)歲；平均病程(3.0±2.4)年；Hohen-Yahr分期量表分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級8例，Ⅳ級8例，Ⅴ級3例。

1.2 檢查方法 對所有患者詳細詢問病史，進行詳盡的神經(jīng)科查體；均進行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、血清葉酸和維生素B12、蒙特利爾認知評估(Mo-CA)等檢查，所有患者進行了頭顱MRI平掃(包括冠狀位、矢狀位和軸位等)。

1.3 頭MRI檢查結(jié)果分析方法 參照Righini[4]等的方法，觀察在矢狀位T1加權(quán)像有無中腦上緣平坦或者凹陷表現(xiàn)；軸位T2加權(quán)像上中腦萎縮的程度，分為正常、輕度、中度、重度4級；軸位T2加權(quán)像上是否存在中腦導水管腹側(cè)的高信號；計算軸位T2加權(quán)像上中腦前后徑大小。參照Oba[5]等的方法，在正中矢狀位T1加權(quán)像上計算中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積的比值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積的比值、中腦前后徑的比較采用多樣本均數(shù)兩兩之間SNK(student-Newman-Keuls)檢驗。中腦萎縮的程度與中腦頂端萎縮(平坦或凹陷)、中腦前后徑的大小的相關性分析，采用雙因素方差分析(two-way analysis of variance,ANOVA)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中腦上緣平坦或凹陷 17例PSP患者均可見矢狀位T1加權(quán)像有中腦平坦或凹陷，呈“蜂鳥征”，其中中腦上緣凹陷者9例，中腦上緣平坦者8例。30例PD患者中，矢狀位T1加權(quán)像中腦平坦者4例(圖1)。

圖1 PD和PSP患者矢狀位T1加權(quán)像中腦上緣比較

2.2 中腦斷面面積、橋腦斷面面積、中腦/橋腦斷面面積比值 T1加權(quán)像矢狀位中腦斷面面積，PSP組為(91.1±12.1)mm2，PD 組為(149.3±16.1)mm2(P＜0.01)；橋腦面積PSP組為(506.9±42.2)mm2，PD組為(528.5±40.8)mm2(P＞0.05)。中腦/橋腦斷面面積比值，PSP組為(0.18±0.02)，PD組為(0.28±0.02)(P＜0.01)。

2.3 中腦前后徑 T2加權(quán)像軸位中腦前后徑，PSP組為(14.2±2.0)mm，PD組為(16.5±1.2)mm(P＜0.01)。

2.4 中腦導水管腹側(cè)的高信號 軸位T2加權(quán)像中腦導水管腹側(cè)的高信號PSP組5例，PD組未見(圖2)。

2.5 中腦萎縮程度 軸位T2加權(quán)像上中腦萎縮的程度：PSP組正常4例，輕度8例，中度4例，重度1例；PD組正常24例，輕度6例(圖3)。

圖2 PD和PSP患者導水管腹側(cè)高信號比較

圖3 軸位T2加權(quán)像中腦萎縮的程度

3 討論

PSP是一種發(fā)生于中老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為軸性強直，垂直性眼球運動障礙，早期出現(xiàn)反復向后跌倒。但臨床診斷為很可能PSP患者，經(jīng)病理診斷證實的陽性預測率約80%～90%[6]。Jellinger和Bancher詳細描述了本病的臨床病理特征：中腦頂蓋和被蓋萎縮、黑質(zhì)色素脫失，第三、四腦室及導水管輕度擴張[7]。雖然腦組織的病理檢查為該病診斷的金標準，但是目前難以推廣。為了提高PSP的臨床診斷率，已有研究探討了PSP的上述病理改變在影像學的表現(xiàn)，如中腦萎縮、導水管腹側(cè)高信號，有效提高了PSP診斷的特異度和敏感度。我們對PSP患者頭部MRI結(jié)構(gòu)進行了觀察及計量分析，結(jié)果提示有些特征能夠幫助做出PSP的早期診斷，并可與帕金森病進行鑒別診斷。

正中矢狀面的MRI平掃檢測在PSP的診斷中具有重要的診斷意義。Kato等發(fā)現(xiàn)PSP的中腦頂端萎縮，認為這種萎縮看上去像“蜂鳥的嘴”，故將這種影像學結(jié)構(gòu)稱之為“蜂鳥征”，也就是中腦上緣的平坦或凹陷表現(xiàn)，反映PSP以中腦為主的特征性萎縮[8]。本研究中臨床上診斷為很可能PSP的17例患者在矢狀位T1加權(quán)像中，均存在中腦平坦或凹陷，呈“蜂鳥征”；而在30例PD患者中，發(fā)現(xiàn)中腦上緣平坦者僅為4例，說明“蜂鳥征”是PSP在正中矢狀面MRI上特征性表現(xiàn)，可用于PSP的診斷以及與PD的鑒別。Righini等觀察PSP與PD在正中矢狀面MRI上中腦平坦或凹陷，結(jié)果提示在PSP與PD的鑒別診斷中具有68%的敏感性和89%的特異性[4]。我們的結(jié)果顯示在PSP與PD鑒別診斷中，“蜂鳥征”具有100%的敏感性和87%的特異性。

在T1加權(quán)像矢狀位檢測中腦被蓋和橋腦被蓋的斷面面積以及中腦與橋腦的面積比，是鑒別PSP與其他帕金森綜合征的另一個重要參考指標。Oba等發(fā)現(xiàn)，在PSP中腦被蓋斷面面積明顯降低，接近PD患者的54%；中腦/橋腦斷面面積比值低于PD組[5]。本研究中，PSP患者中腦被蓋斷面面積為PD患者的62%。中腦與橋腦斷面面積的比值PSP組明顯低于PD組。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，中腦斷面面積的改變與中腦上緣萎縮的表現(xiàn)一致[8]。因此我們認為觀察中腦上緣平坦或凹陷以及測量中腦斷面面積的改變，可以作為PSP影像學診斷的形態(tài)學標志。

Righini等報道，在軸位T2加權(quán)像PSP平均中腦前后徑明顯減低，平均中腦前后徑在PSP為(13.5±1.4)mm，PD為(15.5±1.6)mm，兩組具有顯著性差異；但也提示兩者之間中腦前后徑大小雖然存在差異，但是也存在明確的重疊現(xiàn)象。25例PSP組中腦前后徑小于12 mm有7例，大于12 mm的18例，中腦前后徑大于12 mm在PSP組與PD組重疊表達。我們的研究與上述的結(jié)果一致。中腦前后徑大于13 mm在PSP組與PD組重疊表達。在PSP的病理研究中發(fā)現(xiàn)，中腦紅核和黑質(zhì)等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)神經(jīng)元脫失比較嚴重，可以認為紅核和黑質(zhì)的萎縮是導致中腦前后徑減低的因素，因其受累的程度不同，使中腦前后徑減低會有不同的表現(xiàn)[4]。

在PSP患者中，腦組織病理可見神經(jīng)元嚴重缺失、膠質(zhì)細胞增生、神經(jīng)纖維纏結(jié)以及tau蛋白在神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞異常聚集[9]。上述表現(xiàn)在中腦主要見于中腦導水管周圍灰質(zhì)、Edinger-Westphal核、頂蓋前區(qū)、楔狀核等區(qū)域，這些區(qū)域的變性、神經(jīng)細胞喪失及膠質(zhì)增生可以導致PSP患者導水管腹側(cè)T2加權(quán)像出現(xiàn)彌散性高信號。Righini等比較了PSP和PD軸位T2加權(quán)像上中腦導水管腹側(cè)的高信號，提示出現(xiàn)高信號的敏感性和特異性分別為28%和100%。我們的觀察與Righini等的結(jié)果接近。PSP患者中腦導水管腹側(cè)的高信號具有較高的特異性，但是敏感性較低，所以很少用在PSP與其他帕金森綜合征的鑒別診斷中。

PSP患者中腦前后徑變小，導水管擴張，四疊體池增大，在冠狀位中腦看似“鼠耳”，國外學者將這種表現(xiàn)稱為“鼠耳征”[10]。為了證實在軸位PSP中腦的上述表現(xiàn)，我們參照Righini等的方法將中腦萎縮分為4級。在軸位T2加權(quán)像上對比PSP和PD中腦萎縮的程度，我們的結(jié)果提示，中腦萎縮的敏感性為77%，特異性為83%，與Righini等的報道具有相似的比例。在PSP組，中腦萎縮輕度、中度、重度所占比例分別為47%、24%、6%；而PD組輕度萎縮比例為20%，無中度及重度萎縮。我們進一步分析了中腦萎縮的程度與中腦頂端萎縮(平坦或凹陷)是否具有相關性，結(jié)果未見顯著性差異。我們還觀察了中腦萎縮的程度與中腦前后徑的大小，結(jié)果提示沒有相關性，這與Righini等的結(jié)果一致。

綜合以上分析，我們認為PSP在中腦形態(tài)學的改變可以通過MRI檢查的方法進行分析和判斷，并成為PSP診斷和與PD相鑒別的重要依據(jù)。我們的研究結(jié)果提示，中腦上緣的平坦或凹陷表現(xiàn)具有較高的特異性，同時中腦被蓋斷面面積的減低以及中腦/橋腦斷面面積的比值是鑒別PSP與其他帕金森綜合征的另一個重要參考指標。平均中腦前后徑在PSP組與PD組存在差異，但也存在明確的重疊現(xiàn)象。中腦導水管腹側(cè)的高信號具有較低的敏感性，不能成為評估PSP的可靠指標。中腦萎縮的程度不能作為判斷PSP中腦頂端萎縮輕重的指標。

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