鐘淑君

(懷化市中醫(yī)院內(nèi)二科 湖南懷化 418000)

厭氧菌是下呼吸道感染中較為常見(jiàn)的病原體,容易出現(xiàn)厭氧菌性肺炎,尤其對(duì)于免疫功能逐漸減弱的老年患者來(lái)說(shuō),更為普遍,加之老齡化的不斷深入,此種疾病的發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì),成為影響我國(guó)老年人健康的主要疾病[1]。本文通過(guò)分析老年人厭氧菌性肺炎的臨床特點(diǎn)及病原菌分布,總結(jié)治療對(duì)策,旨在提高患者的生存率及生產(chǎn)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月至2010年12月收治的102例厭氧菌性肺炎老年患者,其中男68例,女34例,年齡56～82歲,平均65.8歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

有誘發(fā)吸入的因素和(或)明確的口腔內(nèi)容物吸入史;臨床可見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰;胸部X線攝片顯示肺炎、肺膿腫改變;肺部檢查有啰音。

1.3 方法

將所需調(diào)查的內(nèi)容自制成調(diào)查統(tǒng)計(jì)表,包括臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)病癥、相關(guān)檢查指標(biāo)、痰培養(yǎng)中病原菌分布等。

表1 患者臨床表現(xiàn)分布

表2 基礎(chǔ)病癥分布

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理

本組數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床表現(xiàn)分布

臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰具體分布,見(jiàn)表1。

2.2 基礎(chǔ)病癥分布

常見(jiàn)的基礎(chǔ)病癥有高血壓、腦梗死、慢性阻塞性肺部、冠心病等,具體分布見(jiàn)表2。

2.3 相關(guān)檢查結(jié)果分布

胸部X線攝片證實(shí)病變位置在左上部分3例,左下部14例,右上部3例,右下部20例,雙側(cè)62例。實(shí)驗(yàn)室檢查包細(xì)胞<4×109/L者7例,>10×109/L者40例,中性粒細(xì)胞>0.8者94例。

表3 痰痰培養(yǎng)中病原菌分布

2.4 痰痰培養(yǎng)中病原菌分布

通過(guò)痰痰培養(yǎng)檢查,共檢出病原菌142株,以革蘭氏陰、陽(yáng)性菌為主,具體分布見(jiàn)表3。

2.5 預(yù)后

通過(guò)痰培養(yǎng)選擇相關(guān)抗生素,通過(guò)治療后治愈52例,好轉(zhuǎn)35例,無(wú)效15例(10例死亡),總有效率為85.29%。

3 討論

3.1 厭氧菌性肺炎發(fā)表機(jī)理

在正常情況下,寄居于人體內(nèi)的正常厭氧菌對(duì)人體有益無(wú)害。而當(dāng)機(jī)體防御功能減弱時(shí),寄居的正常菌群發(fā)生變化,厭氧菌離開(kāi)原處轉(zhuǎn)移到通常非寄居的組織器官,導(dǎo)致內(nèi)源性感染。正常情況下,人體的氧化還原電勢(shì)可阻止厭氧菌繁殖,但一旦機(jī)體發(fā)生病變,存在低免疫球蛋白血癥、補(bǔ)體缺乏、中性粒細(xì)胞缺乏、細(xì)胞介導(dǎo)免疫缺陷等免疫損害時(shí),宿主對(duì)厭氧菌感染的機(jī)會(huì)增多[2],因此,臨床認(rèn)為,皮膚黏膜的防御屏障損傷是厭氧菌感染和發(fā)病的關(guān)鍵。另外,有學(xué)者通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),免疫調(diào)節(jié)性T細(xì)胞淋巴因子可與厭氧菌抗原發(fā)生特異性作用并調(diào)節(jié)膿腫形成,而厭氧菌產(chǎn)生的揮發(fā)性的短鏈脂肪酸與肺部厭氧菌感染惡臭痰形成可能相關(guān),在多種因素共同作用下,繼而表現(xiàn)出疾病的一系列臨床反應(yīng)。

3.2 老年人厭氧菌性肺炎臨床點(diǎn)及診斷

老年人厭氧菌性肺炎臨床表現(xiàn)差異甚大,可呈一般急性細(xì)菌性肺炎表現(xiàn),常見(jiàn)有發(fā)熱、咳嗽,咳黃膿性惡臭痰,從表1可以看出,本組患者的一般臨床表現(xiàn)與以往的研究相一致,而表2結(jié)果顯示患者常伴有一定的基礎(chǔ)病癥。文獻(xiàn)指出咳惡臭痰可作為厭氧菌感染的特征,但膿痰不臭亦不能排除厭氧菌感染的可能性。本病由于臨床無(wú)特異性標(biāo)志,特別是病變較小的患者,更可無(wú)異常體征,因此,單靠臨床表現(xiàn)難以確診,因此,在對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行初步判斷后,還需借助相關(guān)檢查工具進(jìn)一步確定[3]。通過(guò)胸部X線攝片可見(jiàn)斑點(diǎn)狀異樣變化,在此基礎(chǔ)上結(jié)合臨床表現(xiàn)即可確診。但臨床仍存在無(wú)明顯吸入誘因或吸入史,無(wú)咳惡臭膿痰,胸部X線攝片缺乏特異性的患者,此時(shí)就需要在盡量避免接觸空氣條件下采集無(wú)污染標(biāo)本作厭氧菌培養(yǎng)進(jìn)行確診。因此,筆者認(rèn)為,對(duì)于老年人厭氧菌性肺炎的診斷主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查,一般通過(guò)詢問(wèn)患者有無(wú)誤吸病史,再結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和細(xì)菌學(xué)檢查才能提高確診率。

3.3 老年人厭氧菌性肺炎病菌特點(diǎn)及治療對(duì)策

從表3可以看出,本組檢出病原菌142株,其中革蘭氏陰性菌75株(52.82%),革蘭氏陽(yáng)性菌56株(39.44%)。相關(guān)細(xì)菌通過(guò)不同的作用,對(duì)機(jī)體造成損失,引發(fā)感染,比如弱擬桿菌主要利用菌毛和芽孢附于黏膜上皮細(xì)胞;核梭桿菌經(jīng)植物血凝素介導(dǎo)的機(jī)制通過(guò)精氨酸附著于含有半乳糖的靶細(xì)胞受體上;齒齦丙酸桿菌等利用蛋白酶水解免疫球蛋白和補(bǔ)體,減少細(xì)菌表面受體受免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的阻斷[4]。雖然多數(shù)厭氧菌無(wú)法直接侵入組織,但在黏膜完整性受損的情況下,附在靶細(xì)胞的厭氧菌,依靠自身產(chǎn)生的蛋白酶、磷脂酶C溶解黏膜上皮細(xì)胞進(jìn)入組織。當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入組織后,機(jī)體若缺血、缺氧造成碳水化合物降解和蛋白酶激活及釋放氨基酸增加,不僅組織局部pH和氧化還原電勢(shì)降低,而且為厭氧菌提供了豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),促進(jìn)其在局部生長(zhǎng)和繁殖。

在明確細(xì)菌種類、作用途徑和方式后,治療顯得尤為關(guān)鍵,我們的體會(huì)是治療的關(guān)鍵是控制感染,通過(guò)痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)選擇相關(guān)抗生素,以免產(chǎn)生耐藥性,同時(shí)要兼?zhèn)淇紤]患者身體承受能力,藥物攝入、飲食情況等對(duì)藥物代謝產(chǎn)生的影響。一般青霉素為所有厭氧菌(脆弱擬桿菌除外)感染的首選藥物,原因在于青霉素對(duì)厭氧球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌的作用強(qiáng),而且有研究發(fā)現(xiàn)即使存在脆弱擬桿菌,用青霉素也能治愈,可能系其他細(xì)菌被消滅后,機(jī)體防御機(jī)制就能清除脆弱擬桿菌。由于老年患者對(duì)藥物的吸收分布、代謝和排泄率變化比較大,肌內(nèi)注射藥物吸收不穩(wěn)定,老年人胃酸缺乏和胃腸功能改變,口服藥物吸收不穩(wěn)定,因此,對(duì)老年肺炎患者主張靜脈給藥[5]。此外,還必須做好復(fù)發(fā)的預(yù)防,可通過(guò)增加、增強(qiáng)吞咽,咳嗽反射和口腔護(hù)理進(jìn)行復(fù)發(fā)干預(yù)。通過(guò)以上綜合考慮后,本組患者總有效率為85.29%。

[1]何禮賢.肺部感染性疾病[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社:1996:232.

[2]王菡僑.肺炎的診治進(jìn)展—厭氧菌性肺炎[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,27(2):1,9～11.

[3]楊云梅.老年吸入性肺炎的診斷與處理[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2010,3(3):1～7.

[4]葉琳.吸入性肺炎危險(xiǎn)因素及病原菌的臨床分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(3):302～303.

[5]劉永萍.老年厭氧性性肺炎的診斷、預(yù)防及治療[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(20):13.