莫勇

(吉首大學(xué)附一醫(yī)院 湖南吉首 416000)

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是利用醫(yī)用硅膠制作成的組織擴(kuò)張器,通過手術(shù)埋植到皮下,并按時(shí)按量注入生理鹽水,使擴(kuò)張器的容量增加,以對表面皮膚組織增加壓力,從而對缺損組織進(jìn)行修復(fù)、再造器官的一種新手段。這樣免去了植皮麻煩,修復(fù)后的組織的毛發(fā),色澤和彈性和正常的皮膚組織幾乎一模一樣。因而近幾年來在臨床上越來越得到廣泛的應(yīng)用。本組選擇2009年9月到2010年3月我院收治的59例燒傷病人資料進(jìn)行回顧性分析。30例應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療(手術(shù)組)。29例實(shí)施非手術(shù)治療(非手術(shù)組)。現(xiàn)將2組的臨床效果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

59例燒傷患者,均為2009年9月到2010年3月我院收治的門診住院病人,其中女性患者共28例,男性患者共31例,年齡在17～39歲,平均年齡為(27.4±2.7)歲。四肢疤痕患者共10例,頭皮缺損患者共12例,左耳完全缺失患者共15例,口周疤痕患者共14例,頸前疤痕患者共8例。缺損面積在3.5cm×6.5cm～7.5cm×11.0cm。

1.2 治療方法

手術(shù)組手術(shù)共分2個(gè)時(shí)期進(jìn)行,首先對擴(kuò)張區(qū)切口線和范圍進(jìn)行設(shè)計(jì),依照缺損區(qū)的不同,再確定擴(kuò)張囊的形狀,大小和擴(kuò)張器埋置的深度。皮膚切口可以選擇在快要形成的皮瓣游離緣或者是瘢痕邊緣處。鈍性分離好后埋置腔隙,埋置前要再次仔細(xì)檢查擴(kuò)張器,防止出現(xiàn)滲漏。再在擴(kuò)張囊的周圍分離出來一個(gè)小腔隙,以備放置注射壺,放好后把切口縫合,往擴(kuò)張囊內(nèi)注進(jìn)適當(dāng)量的生理鹽水。傷口愈合完好拆線后,選擇5號注射針頭,向注射壺內(nèi)注入一定量的生理鹽水,每周進(jìn)行注射1次。當(dāng)皮膚擴(kuò)張好之后,開始實(shí)施二期修復(fù)缺損。非手術(shù)組進(jìn)行常規(guī)治療。

2 治療結(jié)果

手術(shù)組30例中27例手術(shù)后局部色澤,血運(yùn),愈合均很好,和附近正常組織皮膚相似,治療效果良好。良:3例。無效:0例,總有效率為68.9%,非手術(shù)組29例中優(yōu)15例,良:5例,無效:9例,總有效率為100%。2組差異性顯著(P<0.05),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組治療效果比較表

3 討論

皮膚軟組織擴(kuò)張手術(shù)是最近幾年來整形外科領(lǐng)域興起的一項(xiàng)新技術(shù)。手術(shù)后皮瓣血運(yùn)會更通暢,所以不管是皮瓣的血運(yùn),感覺,厚薄還是皮瓣的質(zhì)地和顏色都比沒有擴(kuò)張的良好,因而臨床上多數(shù)修復(fù)效果良好。皮膚軟組織擴(kuò)張手術(shù)主要應(yīng)用于:皮瓣預(yù)制,供皮區(qū)擴(kuò)張,四肢和軀干疤痕,器官再造,面、頸部疤痕,做過頭部腫瘤切除手術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù),部分顱骨外露,疤痕性禿發(fā)等[3]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的缺點(diǎn)主要有:病人住院時(shí)間較長,花費(fèi)大,手術(shù)要分兩期才能完成,多次穿刺病人痛苦大甚至部分皮膚出現(xiàn)回縮現(xiàn)象。并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)30%,癥狀主要為擴(kuò)張器不擴(kuò)張或外露,感染,血腫等[2]。所以操作時(shí)需要注意下面幾點(diǎn)。

(1)嚴(yán)格按照無菌步驟進(jìn)行操作。手術(shù)前對擴(kuò)張器進(jìn)行嚴(yán)格消毒,使用擴(kuò)張器之前看其擴(kuò)張器是否漏水,確定不漏后用自來水或肥皂水進(jìn)行沖洗干凈,之后再用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗,同時(shí)空針把擴(kuò)張囊內(nèi)的空氣抽取干凈,最后用紗布包裹好,裝到容器里進(jìn)行高壓高溫消毒。手術(shù)完畢后應(yīng)用抗生素治療3～5d。對于已經(jīng)感染的病人要加大劑量抗生素及時(shí)進(jìn)行治療,必要時(shí)選擇取出擴(kuò)張器或者切開進(jìn)行引流。本組研究中1例患者皮瓣壞死和沒有及時(shí)回抽擴(kuò)張液進(jìn)行減壓有關(guān)。(2)切口位置的選擇。切口位置多數(shù)都選在修復(fù)區(qū)和擴(kuò)張區(qū)的交界處,可以和埋植區(qū)軸線相垂直也可以相平行。有的把切口選在二期手術(shù)時(shí)所形成的皮瓣的游離緣。切口盡可能的小些,以防切口張力過大時(shí)出現(xiàn)裂開。(3)止血一定要徹底。對分離的平面務(wù)必準(zhǔn)確掌握,止血一定要徹底。負(fù)壓引流時(shí)間控制在48～72h,在基本上沒有血液滲出來時(shí),再拔掉引流管,手術(shù)結(jié)束后往擴(kuò)張器里注射一定量的擴(kuò)張液,用來壓迫止血。局麻時(shí),藥中不要加過多的腎上腺素,避免出現(xiàn)返跳性出血,手術(shù)過程中進(jìn)行嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)現(xiàn)血腫要馬上進(jìn)行引流或者是手術(shù)清除血腫并徹底止血,手術(shù)完畢進(jìn)行適當(dāng)?shù)膲浩?、包扎?4)擴(kuò)張器放置的位置。造成擴(kuò)張器外露的原因有二:一是擴(kuò)張囊內(nèi)的壓力過高導(dǎo)致皮膚壞死。或者是一期手術(shù)時(shí)切口分離平面較淺或者是愈合不好。因而放置擴(kuò)張器時(shí)多數(shù)都不放在疤痕區(qū)內(nèi),放置擴(kuò)張囊時(shí)要注入一定量的生理鹽水,同時(shí)檢查是否滲漏,并且擴(kuò)張囊要充分?jǐn)U張,展平,避免出現(xiàn)成角或折疊。分離的層次不能太淺。切口可以和擴(kuò)張囊的邊緣垂直,如果擴(kuò)張器出現(xiàn)外露,可選擇膠布對切口進(jìn)行粘貼,試著放水減壓,取出擴(kuò)張器或者是減少切口的張力,重新進(jìn)行埋置。依據(jù)所要修復(fù)周圍組織情況和部位,選擇不同形狀和不同大小且質(zhì)量上佳的擴(kuò)張器,擴(kuò)張器禁止多次重復(fù)使用,避免異體蛋白引起不良反應(yīng),使用時(shí)盡量小心,避免擴(kuò)張器損壞。本組研究中有3例患者擴(kuò)張囊外露,其中2例是由于注射壺外置時(shí)造成感染,以至于皮膚破潰后擴(kuò)張囊脫出,另外1例是由于活動時(shí)用的力過大,引起本來已經(jīng)愈合好的切口疤痕裂開。本組研究中應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù),治療30例燒傷病人,效果滿意,并且這種手術(shù)方式不但操作簡單而且安全有效,在燒傷整形外科值得推廣應(yīng)用[5]。

綜上所述,應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的關(guān)鍵在于擴(kuò)張器植入的設(shè)計(jì),應(yīng)根據(jù)瘢痕或腫物切除后的缺損面積和部位確定擴(kuò)張器的大小形狀、植入部位和數(shù)量;植入擴(kuò)張器時(shí)皮膚的切口應(yīng)盡量小,并將皮瓣設(shè)計(jì)在擴(kuò)張后易于推進(jìn)和轉(zhuǎn)移處;擴(kuò)張后的皮瓣的面積須是缺損面積的2倍,一部分用于修復(fù)缺損,另一部分用于閉合供瓣區(qū),埋植擴(kuò)張器時(shí)應(yīng)使擴(kuò)張皮瓣的長軸方向與缺損區(qū)的長軸一致,以利于二期修復(fù)時(shí)皮瓣的推進(jìn)或減少皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度,并能保障擴(kuò)張皮瓣的血供。其次在于掌握好層次和擴(kuò)張器的選擇:埋植時(shí)要掌握好剝離腔隙的層次及范圍,應(yīng)在同一組織層次進(jìn)行剝離,形成一個(gè)大小合適、止血徹底的腔隙,并與擴(kuò)張器的形狀相似,且比擴(kuò)張器基底面積略大。若剝離不充分致使擴(kuò)張器折疊,擴(kuò)張過程中易引起局部皮瓣張力過大變薄,導(dǎo)致擴(kuò)張器外露和因血供障礙導(dǎo)致皮瓣壞死等并發(fā)癥。埋植擴(kuò)張器后,可即時(shí)注入擴(kuò)張總量30%的生理鹽水,適當(dāng)加壓包扎。

[1]魏欽平,張雷,楊登民,等.手部深度燒傷早期手術(shù)修復(fù)30例[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007(5).

[2]苗玉連,曹洪揚(yáng),朱楓.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷后瘢痕治療中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2008(2).

[3]張旭東,趙啟明,甘精兵.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009(7):753.

[4]范寶莉.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)臨床應(yīng)用的進(jìn)展(綜述)[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2009(1):17～19.

[5]柳曉杰.皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在燒傷整形外科中的應(yīng)用探討[J].中國醫(yī)藥指南,2011(8).