李紅輝

(湘鄉(xiāng)市中醫(yī)院 湖南湘鄉(xiāng) 411400)

隨著醫(yī)療狀況逐步改善,我國已步入老齡化社會,隨之而來老齡患者手術所占的比例也逐年增加。癥狀膽囊結石患者會隨著增加。與青、中齡患者相比,老齡患者體弱、多病,心、肺等重要臟器儲備功能較有癥狀膽囊結石患者也會隨著增加。與青、中齡患者相比,老齡患者體弱、多病,心、肺等重要臟器儲備功能較心、肺等重要臟器儲備功能較切除術顧慮較大。對于腹腔鏡膽囊切除手術(1aparoscopic cho1ecystectomy,LC)與傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術,以探討老年急性膽囊炎患者適宜的手術方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2008年1月至2011年4月在湘鄉(xiāng)市中醫(yī)院普外科行手術治療的100例老齡(年齡≥60歲)急性膽囊炎患者的臨床資料。根據(jù)手術方式將患者分為開腹膽囊切除組n=50例和腹腔鏡膽囊切除組n=50。2組患者基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者間基本情況比較[例(%)，(±s)]

表1 2組患者間基本情況比較[例(%)，(±s)]

基本情況 OC組(n=50)LC組(n=50)男 30(60.0)31(62.0)女 20(40.0)19(38.0)年齡(歲)72.4±10.6 71.8±11.3發(fā)病時間(h)65.7±28.5 67.5±30.2白細胞計數(shù)(1020)×109/L 32(64.0)33(66.0)≥20×109/L 18(36.0)18(36.0)膽囊B超情況厚度(mm)6.8±3.0 4.5±2.3積液 35(70.0)39(78.0)結石嵌頓 33(66.0)30(60.0)

1.2 方法

2組病例均采用氣管內插管全麻。OC組為右肋緣下切口進腹,順行膽囊切除。LC組采用:(1)采用標準四孔法行腹腔鏡膽囊切除術,即臍部選取A孔,劍突下選取B孔,右側肋緣下選取C孔及D孔,這有利于更清晰的暴露術野,縮短手術時間;(2)為減少CO2氣腹對心肺功能的影響,常規(guī)把腹壓控制在10mmHg左右,頭高腳低10～15°,左側傾斜10°;(3)常規(guī)解剖膽囊三角,謹慎處理膽囊管及血管,絕大部分順行切除,必要時順逆結合切除膽囊;在解剖膽囊三角是必須看清楚膽總管,個人的經(jīng)驗是盡量靠膽囊壺腹去顯露膽囊管,在膽囊床上剝離膽囊時要記住寧傷膽勿傷肝。(4)若術中有膽汁污染或考慮術后可能存在安全隱患時放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

手術時間、出血時間、住院時間、進食時間、腸功能恢復時間和并發(fā)癥。

表2 2組圍手術期指標的比較(±s)

表2 2組圍手術期指標的比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min)術后胃腸功能恢復時間(d)住院時間(b)下床活動時間(h)LC 50 75.9±41.6 1.6±0.6 4.8±1.7 11.2±6.6 OC 50 109.4±31.2 2.9±0.6 9.6±2.9 24.5±7.8 t 2.782 2.845 2.811 2.914 P <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表3 2組患者并發(fā)癥的比較[例(%)]

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用兩樣本獨立t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 2組圍手術期指標的比較

LC組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、下床活動時間均低于OC組(t=2.782,t=2.845,t=2.81l,t=2.914,P<0.05),見表2。

2.2 2組患者術后并發(fā)癥比較

OC組術后并發(fā)癥20.0%,高于LC組8.0%(χ2=3.794,P<0.05),見表3。

3 討論

本組老齡患者由于機體主要臟器功能呈生理性衰退,多伴有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性合并癥,體質虛弱,對手術耐受能力較差,且膽囊疾患發(fā)作同時加重了呼吸、循環(huán)、內分泌系統(tǒng)等合并癥的癥狀。LC因其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點為老年患者膽囊良性病變的手術治療提供了新的途徑[1]。老齡急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)有特殊性,據(jù)報道[2],這就要求其治療方案應簡單易行,安全可靠。在腹腔鏡技術日趨成熟的條件下,其適應證范圍逐漸擴大[4],一部分急性膽囊炎患者進行LC也取得了很好的療效[3]。誠然LC具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點[5],但是對于老齡急性膽囊炎患者并不都適用LC,一些患者如果強行LC可能引起膽管損傷、甚至死亡。因此,老齡急性膽囊炎患者應采用OC還是LC值得進一步探討。

在本組資料中,老齡急性膽囊炎患者采用LC組手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間、下床活動時間均低于OC組(t=2.782,t=2.845,t=2.811,t=2.914,P<0.05);OC組術后并發(fā)癥20.0%,高于LC組8.0.%(χ2=3.794,P<0.05),另一方面,由于LC系微創(chuàng)治療,對患者胃腸道功能的影響小,因此患者術后進食早及腸道功能恢復快;而且老齡急性膽囊炎患者LC術后的并發(fā)癥也明顯低于OC術后患者,并發(fā)癥少則患者術后恢復快,相應地縮短了住院時間。因此,對于老齡急性膽囊炎患者,在手術方式的選擇上,LC比OC具有較大的優(yōu)勢。我們認為:(1)老齡患者手術中遇到因結石嵌頓膽囊管引起膽囊壁明顯充血、水腫、膽囊積膿、膽囊張力高,鉗夾膽囊困難時,可先經(jīng)膽囊底穿刺針穿刺減壓,然后再用抓鉗提起膽囊底部,或提起膽囊頸部向外下牽引顯露Calot三角的T形結構,清晰辨認膽囊管一膽總管關系后再夾閉膽囊管,若使用可吸收夾,則夾閉更加牢靠。(2)必須熟悉膽管解剖及具備解剖變異的分辨能力。(3)在分離過程中切記不要隨意切斷管道,少數(shù)膽囊三角解剖不夠肯定,則膽囊管可“夾而不斷”,先逆行切除膽囊,最后再處理膽囊管及其血管。(4)膽囊三角區(qū)域盡可能用鈍性冷分離為主,電凝熱分離為輔,本組1例膽管損傷即是由于電鉤分離膽囊管所致。這些措施可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,降低LC的中轉開腹手術率。

總之,老齡急性膽囊炎患者的手術治療應遵循個體化原則,是行OC或LC要視患者的總體情況而定。一般而言,如果膽囊壁厚度<4mm,炎性反應相對輕的患者行LC可取得好的療效;對于術前發(fā)現(xiàn)不適合LC的老齡急性膽囊炎患者應視情況行OC治療,如果在LC術中發(fā)現(xiàn)切除有困難時應果斷中轉開腹。

[1]王雨,戴睿武,閻勇,等.老年患者急性結石性膽囊炎的臨床特點及相關處理對策的研究(附126例報道)[J].華西醫(yī)學,2008,23(4):719～720.

[2]冉瑞圖.關于膽囊切除術的幾點意見[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(2):81～82.

[3]黃建勇,趙玉亭,劉建文,等.急性膽囊炎的腹腔鏡治療[J].河南外科學雜志,2007,13(1):24～25.

[4]吳勁松.腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥的發(fā)生原因及預防對策[J].中國綜合臨床,2004,20(3):252～253.

[5]涂胡勇,姜川,朱景德,等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(3):204.