楊雀屏 朱建中 包火召華 張 恒 許凌峰

多項(xiàng)研究顯示[1-2],長期服用抗精神病藥(APS),尤其是非典型 APS易導(dǎo)致代謝紊亂綜合征,如肥胖、糖耐量降低、2型糖尿病等,而氯氮平對(duì)體質(zhì)量、糖代謝、脂代謝的影響程度位居抗精神病藥之首。目前,臨床上尚缺乏有效的治療干預(yù)方法,這不僅影響其自身形象和身體健康,并可降低患者的服藥依從性,影響患者的病情預(yù)后。筆者依托無錫市精神衛(wèi)生中心實(shí)施的精神分裂癥社區(qū)治療康復(fù)一體化模式,對(duì)長期服用氯氮平并引起體質(zhì)量增加及糖代謝紊亂的分裂癥患者進(jìn)行行為干預(yù)治療,取得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 共入組 92例,均為 2008年 4月-2010年 10月無錫市精神衛(wèi)生中心的出院患者。入組患者隨機(jī)分為干預(yù)組及對(duì)照組各 46例。干預(yù)組:男 24例,女 22例,平均年齡(29.43± 6.57)歲 ,平均病程 (9.02± 2.35)個(gè)月 ,服用氯氮平平均劑量為 (157.43± 27.52)mg/日,PANSS量表評(píng)分(48.17±12.37)分,從服用氯氮平治療至入組時(shí)增加的體質(zhì)量平均為(11.14±7.35)kg。 對(duì)照組:男 23例 ,女 23例,平均年齡 (30.37± 7.32)歲 ,平均病程 (8.86± 2.05)個(gè)月,服用氯氮平平均劑量為(162.43± 25.72)mg/日 ,PANSS量表評(píng)分(50.14±12.24)分,從服用氯氮平治療至入組時(shí)增加的體質(zhì)量平均為(11.73±7.25)kg。兩組患者間年齡、性別、病程、量表評(píng)分入組前經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,P均＞0.05,具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版(CCMD-3)的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在 20～ 45歲;性別不限;③病程≤1年;④服用氯氮平時(shí)間≤1年,但在治療期間體質(zhì)量增加≥10%;⑤單一服用氯氮平治療;⑥所有患者均為穩(wěn)定期的患者,人組時(shí)陽性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≤60分;⑦所有患者在研究期間須保證至少有 1位監(jiān)護(hù)人照顧;⑧排除高血壓、心臟病、糖尿病以及肝、腎功能不全等重大軀體疾病;⑨排除妊娠或哺乳期婦女;(10)排除藥物及酒精依賴。

92例中 8例因再住院或失訪等原因而脫落 ,其中干預(yù)組1例治療第 3周時(shí)因精神癥狀加重住院,3例治療依從性差而終止治療;對(duì)照組治療第 6周時(shí) 2例入院治療,1例失訪,1例在治療第 8周時(shí)被診斷為糖尿病。所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 92例患者均維持原來抗精神病藥治療。對(duì)干預(yù)組患者和家屬講明訓(xùn)練的目的、意義與方法,要求患者和家屬共同參加學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)采取每周上課 3次,60min/次。采用集中性訓(xùn)練方式,為期 2周;由 1名精神科醫(yī)師和 1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)授課。授課結(jié)束后每周 2次進(jìn)行社區(qū)隨訪或家訪并作干預(yù)性指導(dǎo)。對(duì)照組患者僅接受無錫市精神衛(wèi)生中心實(shí)施的社區(qū)跟蹤服務(wù),利用電話隨訪、每月門診復(fù)診方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪。兩組患者分別于治療前和治療第 4,8,12周末測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BM I),測(cè)量空腹血糖(FBG)及空腹胰島素(INs),計(jì)算 INS抵抗指數(shù)(IRI),比較兩組間各指標(biāo)變化的差異。觀察時(shí)間均為 12周。BM I=體質(zhì)量/身高 2(kg/m2)。用內(nèi)穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法[3]HoM A評(píng)價(jià) INs抵抗,HoM A- IRI=空腹 INS(103μu/L)×空腹 FBG(mmol/L)/22.5。

1.2.2 行為干預(yù)方法 ①心理教育:主要向患者及其監(jiān)護(hù)人介紹健康的概念、抗精神病藥與肥胖及飲食與肥胖的關(guān)系、飲食療法及體育鍛煉在減肥中的意義;控制進(jìn)食的速度、鼓勵(lì)進(jìn)行自我獎(jiǎng)勵(lì)、借助他人的影響等方法努力改變飲食習(xí)慣、饑餓耐受能力,改變不科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉方式;②飲食療法:根據(jù)患者的具體情況制定健康標(biāo)準(zhǔn)食譜,由醫(yī)生指導(dǎo)家屬或患者,根據(jù)其身體及家庭經(jīng)濟(jì)情況制定每周的具體菜單。每日總熱量中,脂肪占 ＜25%,碳水化合物占 55%,蛋白質(zhì)占 15%～20%,每日攝人膽固醇≤200mg。同時(shí)增加含攝入纖維豐富的食物,保證至少＞ 15%。要求在家庭中落實(shí),定期回訪;③體育鍛煉:根據(jù)患者的具體情況制定鍛煉計(jì)劃,分階段、循序漸進(jìn)地提高運(yùn)動(dòng)量,要求進(jìn)行至少 30m/d的全身性有氧運(yùn)動(dòng)。先從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如散步)開始,逐漸進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如慢跑、騎自行車等)。患者也可根據(jù)各個(gè)社區(qū)內(nèi)的免費(fèi)健身器械進(jìn)行鍛煉。同時(shí)要減少睡眠時(shí)間,約控制在 8h/d;④行為指導(dǎo):通過詢問病史、體格檢查等方式,由醫(yī)生、家屬、患者共同商討決定每位患者減輕體質(zhì)量的方案和目標(biāo)。同時(shí)向患者說明,減輕體質(zhì)量是一個(gè)長期過程,要有信心、恒心和毅力,要增強(qiáng)減輕體質(zhì)量的自覺性。家屬對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.3 血樣采集及檢測(cè) 所有患者于入組后第 1天和治療后第 4,8,12周末測(cè)量身高、體質(zhì)量及腰圍;并于清晨 8時(shí)空腹采集肘靜脈血 5ml,其中 2ml用于血糖檢測(cè),3ml離心后取血清在-40℃條件下保存。取冰凍血清用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定INS。所有患者的身高、體質(zhì)量及腰圍均由 1名專職護(hù)士測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 全部數(shù)據(jù)采用 SPSS11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。治療前與治療后各時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前后各指標(biāo)測(cè)定值比較見表 1。

表 1 兩組患者治療前后各指標(biāo)測(cè)定值比較(±s)

表 1 兩組患者治療前后各指標(biāo)測(cè)定值比較(±s)

注:組內(nèi)比較:*P＜0.05,**P＜0.01;組間比較:△P＜0.05,△△P＜0.01

組 別 體質(zhì)量(Kg) BM I(Kg/m2) 腰圍(cm) FBG(mmol/l) INS(mIu/L) IRI干預(yù)組(n=42) 治療前 66.27± 6.82 24.62±7.12 84.15±5.23 5.37± 1.41 26.82±8.13 6.27±2.14治療 4周末 65.78± 6.43 23.97± 6.89 84.01± 5.19 4.28± 1.37 25.76± 7.83 5.98± 1.98治療 8周末 63.25± 5.89*△ 22.13±6.54*△ 83.97±5.18 4.01± 1.17* 24.54±7.67*△ 5.02±1.02*治療 12周末 62.17± 5.76**△△ 21.32±6.11**△△ 83.89±5.07△ 3.89± 1.11**△ 23.49±8.13**△△ 4.87±1.03**△△對(duì)照組(n=42) 治療前 66.86± 7.13 24.57±7.21 83.96±5.34 5.28± 1.05 26.76±8.37 6.15±2.07治療 4周末 67.23± 7.05 24.87± 6.28 84.23± 5.07 5.27± 1.01 27.23± 8.42 6.27± 2.13治療 8周末 67.57± 7.26 24.93± 7.13 85.37± 5.63 5.82± 1.21 27.37± 8.04 6.54± 1.76治療 12周末 68.26± 8.02* 25.23± 1.08 86.24± 5.45* 5.92± 1.37 28.03± 7.98* 7.23± 1.82*

由表 1可見,與治療前比較,干預(yù)組患者在干預(yù) 8周末的體質(zhì)量、BM I、FBG、空腹 INS、IRI均明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05),在干預(yù) 12周末以上指標(biāo)均有顯著性改善(P均 ＜0.01);而對(duì)照組患者的體質(zhì)量、BM I、腰圍、INS、IRI在治療 12周末均明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。兩組間同期相比較,治療后干預(yù)組各項(xiàng)指標(biāo)均較觀察組有顯著差異(P＜0.05或 ＜0.01)。

3 討 論

國內(nèi)報(bào)道精神分裂癥患者使用氯氮平治療時(shí)糖尿病發(fā)生率為 19.1%[4],而國外 1項(xiàng) 5年的隨訪研究顯示[5],其發(fā)生率為 36.6%。氯氮平治療引起脂代謝及體質(zhì)量異常增加已得到眾多研究的肯定。其引起體質(zhì)量增加的可能機(jī)制:①氯氮平有較強(qiáng)的 H1受體阻斷功能,從而引起胰島素抵抗和胰島素分泌增加;②可能對(duì)胰島β細(xì)胞有直接作用,引起胰島索釋放和分泌增加;③可能與拮抗 5-HT1A和 5-HT2c受體有關(guān)[6]。

抗精神病藥引起的肥胖及代謝紊亂已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,目前缺乏有效的治療方法。本結(jié)果顯示,干預(yù)組給予行為干預(yù)治療后患者的體質(zhì)量、BM I、腰圍、FBG、空腹 IN S及IRI均較治療前明顯下降,相反對(duì)照組患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、空腹 IN S及 IRI則不斷升高。表明適當(dāng)?shù)男袨楦深A(yù)能明顯減輕氯氮平引起的體質(zhì)量增加及糖代謝紊亂。體質(zhì)量增加或肥胖是胰島素抵抗主要的驅(qū)動(dòng)力,脂肪組織是胰島素抵抗的決定因素。這是因?yàn)橹窘M織釋放游離脂肪酸(FFA),后者在引發(fā)胰島素抵抗中起重要作用。另外,脂肪組織是內(nèi)分泌器官,分泌許多脂肪因子或脂肪細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子等。這些因子在胰島素抵抗,糖、脂代謝紊亂,動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生中起重要作用。行為干預(yù)可通過調(diào)整飲食、增加運(yùn)動(dòng)消耗體內(nèi)多余的能量,提高脂蛋白脂酶的活性,促進(jìn)脂肪分解,減少脂肪的儲(chǔ)存,增加肌肉組織葡萄糖的攝取和糖原的合成,增強(qiáng)胰島索的敏感性,從而達(dá)到改善胰島索抵抗、減輕體質(zhì)量。國外也有一些研究顯示[7],行為干預(yù)能減輕抗精神病藥引起的體質(zhì)量增加及胰島素抵抗。

行為干預(yù)治療氯氮平所致體質(zhì)量增加,糖、脂代謝紊亂安全有效,方法簡便易行,可推廣應(yīng)用。當(dāng)然,本研究隨訪時(shí)間還不夠長,療效能否持久,尤其停止干預(yù)后療效能否保持,是否適用于其他抗精神病藥物所致的代謝紊亂,均有待在以后的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證。

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