徐立輝，張 清，郝 林，丁 易，牛曉輝

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

膝關(guān)節(jié)周圍(股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端)是骨腫瘤最好發(fā)的部位。在股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端切除后使用腫瘤型人工關(guān)節(jié)進(jìn)行重建已在臨床應(yīng)用多年。伴隨著腫瘤的切除，一部分正常軟組織會(huì)同時(shí)被切除，傷口會(huì)形成較大的空腔，導(dǎo)致引流滲出多，易出現(xiàn)傷口積液，另外很多患者接受過化療治療或可能接受放療治療，這些因素都可能導(dǎo)致傷口出現(xiàn)不愈合、感染等并發(fā)癥。本文回顧性分析2007年我科腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生情況，分析其相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1～12月我院骨腫瘤科共進(jìn)行了84例初次股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端腫瘤瘤段切除、腫瘤型膝關(guān)節(jié)重建，其中男47例、女37例，年齡10～75歲、平均27歲。骨肉瘤60例，骨巨細(xì)胞瘤13例，其他腫瘤11例。股骨遠(yuǎn)端切除人工關(guān)節(jié)65例，脛骨近端切除人工關(guān)節(jié)19例。隨訪3～43個(gè)月、平均22個(gè)月。

1.2 治療方法 所有手術(shù)均由資深醫(yī)生完成。術(shù)前行X線、胸部CT、增強(qiáng)CT、MRI及全身骨掃描檢查了解病變局部及全身情況。股骨遠(yuǎn)端假體分為旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)及固定鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)兩種，后者通常用于軟組織切除范圍大的病例;脛骨近端假體為旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)。假體均為骨水泥固定型。脛骨近端切除后常規(guī)翻轉(zhuǎn)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭覆蓋假體前方，使用補(bǔ)片(BardTMMesh)包裹假體，將髕腱殘端與假體前方補(bǔ)片、腓腸肌瓣及脛前肌筋膜縫合固定。術(shù)后常規(guī)伸直位長腿石膏托固定6周。術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗生素，術(shù)中碘酒酒精消毒后使用一次性透明貼膜覆蓋術(shù)區(qū)。術(shù)中使用脈沖式?jīng)_洗槍大量沖洗，并留置負(fù)壓引流管2根保證引流充分。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，24 h引流小于30 ml后拔除引流管。術(shù)后2～3周傷口拆線。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次，患者出現(xiàn)不適時(shí)可隨時(shí)聯(lián)系就診復(fù)查。

1.3 觀察方法 我們回顧了所有病例傷口的臨床資料及傷口愈合情況。傷口深部感染定義為感染位于假體周圍，傷口分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，或者假體周圍分泌物組織學(xué)檢查證實(shí)為感染［1］。臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn)是最近的一次隨訪中臨床上沒有感染跡象，血常規(guī)、ESR、CRP均正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用Fisher’s精確概率法卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 8例(9.5%)出現(xiàn)了傷口并發(fā)癥，其中男1例、女7例，年齡10～52歲、平均23歲。其中傷口不愈合3例(3.6%)，均為脛骨近端病例，2例診斷為骨肉瘤，1例為軟骨肉瘤，在術(shù)后2～16周分別行局部傷口清創(chuàng)1次，術(shù)后傷口痊愈;出現(xiàn)傷口深部感染5例(5.9%)，均為股骨遠(yuǎn)端的惡性腫瘤，其中3例為骨肉瘤，1例為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，1例為低度惡性梭形細(xì)胞肉瘤。確定感染的時(shí)間為術(shù)后0.5～25個(gè)月、平均10.3個(gè)月。細(xì)菌培養(yǎng)顯示4例為陽性，其中多重細(xì)菌感染1例，3例單一細(xì)菌感染分別為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌及糞腸球菌。細(xì)菌培養(yǎng)通過關(guān)節(jié)穿刺或拔除引流管時(shí)培養(yǎng)或清創(chuàng)手術(shù)中得到，培養(yǎng)陽性率為46.7%(7/15)。2例經(jīng)多次清創(chuàng)后痊愈。2例清創(chuàng)后感染復(fù)發(fā)，進(jìn)行了截肢治療后傷口痊愈。1例進(jìn)行了清創(chuàng)假體取出抗生素骨水泥臨時(shí)假體置入術(shù)，二期行人工關(guān)節(jié)置換后痊愈。

2.2 深部感染相關(guān)因素 單因素分析顯示，深部感染與年齡、性別、發(fā)病部位、診斷及化療與否沒有明顯相關(guān)性(P均＞0.05)。見表1。

表1 深部感染相關(guān)因素的單因素分析

3 討論

本組病例均為2007年行腫瘤切除腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)置換，平均隨訪達(dá)22個(gè)月，出現(xiàn)的傷口并發(fā)癥包括傷口不愈合和傷口深部感染。3例傷口不愈合均發(fā)生在脛骨側(cè)腫瘤切除人工關(guān)節(jié)置換后，清創(chuàng)后傷口痊愈。在重建時(shí)我們常規(guī)使用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭覆蓋人工關(guān)節(jié)前方，這有效降低了傷口深部感染的發(fā)生率［1］。但這也造成了局部傷口關(guān)閉時(shí)張力有所增加，皮緣血運(yùn)減弱，增加了傷口不愈合的機(jī)會(huì)。如果傷口張力太大，應(yīng)行植皮治療。

文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后深部感染的發(fā)生率在10% ～17%［1～3］，比膝關(guān)節(jié)表面置換感染的發(fā)生率2.01%［4］要高得多，這主要是由于切除腫瘤時(shí)分離切除的范圍大有關(guān)。本組中深部感染的發(fā)生率為5.9%，其中股骨側(cè)腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率為7.7%，而脛骨側(cè)腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)均沒有發(fā)生深部感染。文獻(xiàn)中脛骨側(cè)腫瘤型人工關(guān)節(jié)的發(fā)生率可高達(dá)26.7%［3］。這一方面可能與本組病例數(shù)量較少有關(guān)，另一方面術(shù)中常規(guī)使用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位覆蓋假體、術(shù)后石膏穩(wěn)定固定膝關(guān)節(jié)有利于傷口的愈合［1］。

美國醫(yī)院感染控制委員會(huì)把手術(shù)部位感染的發(fā)生時(shí)間定義為1 a以內(nèi)［5］，然而無論是膝關(guān)節(jié)表面置換還是腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換后都有相當(dāng)一部分感染病例發(fā)生于術(shù)后1 a以上。在本組病例中確定感染的平均時(shí)間為10.3個(gè)月，2例發(fā)生于術(shù)后1 a之后。Kurtz等報(bào)道69 663例膝關(guān)節(jié)表面置換后1 400例(2.01%)出現(xiàn)感染，0.56% 出現(xiàn)于術(shù)后 2～10 a［4］。而腫瘤型人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染發(fā)生的平均時(shí)間在8.5～16個(gè)月，30%左右的感染出現(xiàn)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后 1 a 以后［1，3，6］。這種遲發(fā)性特點(diǎn)一方面可能與腫瘤患者自身免疫功能缺陷及化療相關(guān)［1］，另一方面人工關(guān)節(jié)置換后，由于切除范圍大，空腔體積大，腫瘤型假體表面積大，假體周圍可形成大面積生物膜，抗生素難以發(fā)揮作用。

在單因素分析中，本組病例的腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)深部感染與年齡、性別、診斷及化療與否沒有顯著相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道類似［1，3］。

由于病例數(shù)量少，腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后傷口深部感染的治療并沒有標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式。本組2例在多次清創(chuàng)后仍不能控制感染，最終進(jìn)行了截肢治療，1例進(jìn)行二期翻修后病情平穩(wěn)。Jeys分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)治療術(shù)后感染的成功率上截肢術(shù)(98%)最高，其次為二期翻修(72%)［1］。然而在懷疑出現(xiàn)傷口深部感染時(shí)就進(jìn)行截肢或假體取出并不現(xiàn)實(shí)，由于病原菌以葡萄球菌居多［1，3，6］，在懷疑感染可能時(shí)及時(shí)使用對該細(xì)菌敏感的抗生素可能有助于感染的控制，同時(shí)與患者充分的溝通更是進(jìn)一步治療的前提。

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