王 斌，聶 青，張 軍

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100048)

患者男，36歲，因發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)腫物1個月余，伴左腹股溝區(qū)疼痛，站立或活動后明顯，癥狀進行性加重，并出現(xiàn)左下肢活動障礙在外院就診。B超檢查示:左大腿根部可探及約4.4cm ×4.2cm ×2.9cm 混合回聲腫物，邊界清楚、規(guī)整。行左腹股溝腫物切除手術(shù)，會診病理切片結(jié)果示:“成軟骨型骨肉瘤”。外科建議行擴大切除手術(shù)，患者拒絕。2009年12月入我院查體:KPS評分70分。全身淺表淋巴結(jié)(－)。心肺及腹部未見異常體征。左腹股溝區(qū)可見一長約15cm手術(shù)疤痕，愈合可。術(shù)區(qū)見輕度腫脹，皮溫較正常偏高，局部壓痛明顯，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動受限，未見反常活動，右下肢正常。血常規(guī):WBC 6.53 ×109/L，RBC 3.86 ×1012/L，Hb 113 g/L，PLT 324×109/L。血生化:天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)35 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)57 U/L，尿素氮(BUN)6 mmol/L，肌酐(Cr)79 μmol/L，血清鐵 8.8 μmol/L，血糖 4.9 mmol/L。治療方法:行左腹股溝腫物單純切除后，給予EIP方案化療1個周期，具體方案為:異環(huán)磷酰胺2 g，第1～4天;美司鈉解救400 mg，3次/d，第1～4天(預防出血性膀胱炎);表阿霉素50 mg、第1 天，60 mg、第 2 天;順鉑 30 mg，第1～3天?；熀?周給予左恥骨瘤床區(qū)域放療:10 MV-X線，DT 5 000 cGy/25 f/5 W，200 cGy/f。放療過程中給予血管內(nèi)皮抑制素(恩度)抗腫瘤血管生成治療。結(jié)束治療后出院。出院后2個月因出現(xiàn)咯血入住當?shù)蒯t(yī)院，肺CT檢查示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮肺轉(zhuǎn)移瘤，見圖1。給予止血對癥支持治療，3周后因呼吸功能衰竭死亡。

圖1 肺CT檢查示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影

討論:骨肉瘤是一種起源于骨間葉細胞的原發(fā)性惡性骨腫瘤，其特征為增殖的腫瘤細胞直接形成未成熟骨或骨樣組織。典型骨肉瘤臨床少見，約占惡性腫瘤的0.2%，原發(fā)骨腫瘤的15%。典型骨肉瘤好發(fā)于男性，發(fā)病年齡多為8～25歲，好發(fā)部位為長骨，一般為股骨遠端或脛骨近端，其次為肱骨近端，其他部位較少見，原發(fā)于恥骨的成軟骨型骨肉瘤更屬罕見。成軟骨型骨肉瘤臨床有其較為特異的生物學行為，在診斷、鑒別診斷、綜合治療等方面有如下特點:①病理學特征:成軟骨型骨肉瘤作為骨肉瘤的一個亞型和其他普通型骨肉瘤的臨床治療和預后并無大的差別，但病理組織學上與軟骨肉瘤有相互重疊之處，容易誤診為軟骨肉瘤，應(yīng)與軟骨肉瘤進行鑒別。成軟骨型骨肉瘤以產(chǎn)生軟骨基質(zhì)為主，大多為高級別透明軟骨，腫瘤內(nèi)的軟骨基質(zhì)很少，有明顯黏液變性或出現(xiàn)其他形式的軟骨肉瘤成分;軟骨肉瘤是純軟骨分化惡性腫瘤，常伴有軟骨基質(zhì)黏液變性、鈣化、骨化等繼發(fā)性改變，腫瘤內(nèi)不存在腫瘤細胞直接形成的腫瘤性骨樣組織。②轉(zhuǎn)移及預后:骨肉瘤呈高度惡性，易于血道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位最常見的是肺，其次是骨骼，肺部作為骨肉瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移最常見和最主要的部位之一，約占骨肉瘤遠處轉(zhuǎn)移部位的90%。骨肉瘤患者一旦出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，即預示著預后較差。對于出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移或其他遠處轉(zhuǎn)移的成骨肉瘤目前仍然無有效的治療方法，5年生存率不足20%。③治療及進展:外科手術(shù)切除原發(fā)病灶及累及肢體聯(lián)合全身化療(術(shù)前化療、術(shù)后化療)被認為是骨肉瘤現(xiàn)階段標準的臨床治療方案，且已得到國內(nèi)外學者的公認。手術(shù)治療包括保肢手術(shù)和截肢手術(shù)，化療包括新輔助化療和術(shù)后化療，目前臨床上常采用術(shù)前化療+手術(shù)+術(shù)后化療的治療模式。新輔助化療的應(yīng)用使骨肉瘤的無病生存率明顯提高，可達到68% ～76%，故新輔助化療結(jié)合外科手術(shù)已成為骨肉瘤治療的常見手段。所以，新的化療藥物的突破或者化療藥物的新的組合顯得尤為重要。吉西他濱不僅具有抗骨肉瘤的作用，而且還有放療增敏作用，可使骨肉瘤細胞阻滯于S期，因此吉西他濱聯(lián)合放療可能是治療骨肉瘤的一種新方案。吡柔比星是新一代的蒽環(huán)類抗癌藥物，能有效對抗部分耐阿霉素(ADM)的腫瘤，在傳統(tǒng)化療藥物ADM等多藥耐藥骨肉瘤患者的治療中，具有較好的應(yīng)用前景。本例患者術(shù)前未行新輔助化療也許是導致肺部快速轉(zhuǎn)移的原因之一。放療在骨肉瘤中應(yīng)用較少，主要原因是骨肉瘤對放療的敏感性差，臨床上可聯(lián)合熱療加以補充。處于S期腫瘤細胞對放療表現(xiàn)抗拒，不易被射線殺滅，但對熱療表現(xiàn)為高敏感性，熱療對S期細胞殺滅作用明顯，從而使熱療和放療具有增效和互補作用。另外，腫瘤中心的乏氧癌細胞對放療亦表現(xiàn)不敏感，而熱療促使腫瘤供血血管擴張，腫瘤血液循環(huán)加速，降低了腫瘤乏氧細胞比率，增強了放療療效。