周泓屹，閔紅星

(寧夏醫(yī)科大學，銀川750004)

受腹式呼吸受阻、胸廓活動受阻、脊柱壓迫等因素影響，部分全麻俯臥位手術(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)氣道壓力過高及肺順應(yīng)性下降等情況，易造成呼吸機相關(guān)性肺損傷(VILI)［1］。文獻報道，對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺損傷(ALI)患者行輔助通氣時，采用小潮氣量對肺泡的損傷較?。?］，但其應(yīng)用于全麻俯臥位手術(shù)患者的報道較少。2011年3～8月，我們觀察了通氣方法對全麻俯臥位脊柱手術(shù)患者呼吸功能的影響，探討此類患者最佳的通氣模式?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選期擇期擬在全麻俯臥位下行腰骶椎病變手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60 歲，體質(zhì)量50 ～70 kg，BMI 18.5 ～25 kg/m2，術(shù)前無心肺疾患。將患者隨機分為A、B、C組，各20例。三組患者術(shù)中均采用間歇正壓通氣，A、B、C組潮氣量分別為10、6、6 ml/kg，C組聯(lián)用5cmH2O呼氣末正壓通氣。

1.2 麻醉及輔助通氣方法 術(shù)前30 min肌注咪達唑侖0.05 mg/kg，阿托品0.5 mg。入室后接監(jiān)護儀行持續(xù)心電和血氧飽和度監(jiān)測。行左側(cè)橈動脈穿刺置管。麻醉誘導為咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg。待肌肉完全松弛后用喉鏡暴露聲門，插單腔加強型氣管導管(男性采用7.5號導管，女性采用7.0號導管)并連接麻醉機，按分組要求設(shè)定參數(shù)。術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mm-Hg，吸入氧濃度(FiO2)為 1.0，吸呼比例(I∶E)=1∶2，氧流量 =1 L/min。麻醉維持為丙泊酚3～5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 12 ～15 μg/(kg·h)微量泵泵注，分次酌情追加順苯磺酸阿曲庫銨。分別于麻醉前(T1)、插管后仰臥位機械通氣10 min(T2)、俯臥位機械通氣10 min(T3)、俯臥位機械通氣60 min(T4)、拔管后30 min(T5)采集左手橈動脈血行血氣分析，并記錄各時間點血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡—動脈血氧分壓差值(A-aDO2)、并計算呼吸指數(shù)(RI)=A-aDO2/PaO2。同時記錄T2～T4氣道峰壓、氣道均壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，并計算肺順應(yīng)性=潮氣量/(氣道峰壓－呼氣末正壓)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)［M(Q)］表示;組間比較采用方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較，見表1。T2時C組氣道峰壓(Ppeak)較A、B組明顯降低(P均＜0.05)，B組肺順應(yīng)性較A、C組明顯降低(P均＜0.05)。T3、T4時氣道峰壓 A組＞B組＞C組(P均 ＜0.05)，氣道均壓、肺順應(yīng)性 B組較A、C組明顯降低(P均 ＜0.05);T4時 B組，PaCO2較A、C組明顯升高(P均 ＜0.05);T5時，C組A-aDO2較A、B組明顯降低(P均＜0.05);各組不同時間點 PaO2、RI相比，P 均 ＞0.05。

3 討論

表1 三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較(±s)

表1 三組不同時間點血氣指標及呼吸力學指標比較(±s)

注:A組與B組比較，*P＜0.05;B組與C組比較，#P＜0.05;C組與A組比較，△P＜0.05

組別 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg)A-aDO2(mmHg) RI 氣道峰壓(cmH2O)氣道均壓(cmH2O)肺順應(yīng)性(ml/cmH2O)A 組T1 70.65± 5.40 36.99±4.18 19.16±6.00 0.253±0.110 － － －T2 301.79±97.67 36.54±6.03 － － 16.55±3.36 6.80±1.24 39.24±7.42*T3 317.67±89.21 36.85±5.95 － － 19.28±2.94* 7.87±2.41* 33.15±5.73*T4 329.70±84.12 35.72±5.82* － － 19.30±2.99* 7.90±2.45* 33.20±5.79*T5 67.90± 9.44 40.95±5.25 19.37±6.89 0.245±0.154 － － －B組T1 69.21± 5.67 38.09±2.55 19.14±3.79 0.264±0.083 － － －T2 350.24±80.43 37.49±5.99 － － 14.41±2.32# 5.88±1.05 29.39±4.97#T3 365.33±89.97 37.89±6.01 － － 16.23±3.03# 6.47±1.19# 26.94±4.88#T4 371.96±91.13 39.14±4.86# － － 16.35±3.10# 6.59±1.23# 26.81±4.83#T5 69.92± 8.99 41.13±6.62 20.19±8.06# 0.254±0.154 － － －C組T1 72.09± 7.20 37.10±3.93 18.73±5.72 0.233±0.109 － － －T2 308.66±91.36 37.12±3.61 － － 11.47±4.85△ 6.80±1.42 41.17±8.90 T3 309.42±89.67 37.15±4.13 － － 13.37±4.76△ 7.99±1.77 33.67±5.07 T4 309.17±75.99 36.24±5.19 － － 13.47±4.82△ 8.40±1.72 33.36±5.83 T5 68.86± 5.86 42.67±3.56 16.64±6.12△0.204±0.114 － － －

目前全麻期間所應(yīng)用的常規(guī)通氣模式為間歇正壓通氣，潮氣量9～12 ml/kg，可最大化氧氣輸送量和維持機體酸堿平衡，但忽略了 VILI［3］。文獻報道，單純的間歇正壓通氣模式不能使呼氣末肺泡有效打開，常規(guī)潮氣量也并不能改善氧合，反而有增加氣壓傷的危險［4］。近年來，有學者在 ARDS、ALI的治療中提出了小潮氣量通氣策略，其主要包括:①小潮氣量機械通氣(5～7 ml/kg)，②小潮氣量聯(lián)合適宜呼氣末正壓通氣［5］。潮氣量大小與VILI發(fā)病密切相關(guān)，小潮氣量雖然降低氣道壓與肺容量，但會因潮氣量不足引起肺泡萎陷傷、肺內(nèi)分流增加等并發(fā)癥，已證實全麻中4.7 ml/kg潮氣量通氣可引起肺萎陷傷［6］。但是，Cai等［7］研究證實，與10 ml/kg 潮氣量相比，6 ml/kg潮氣量不增加全麻患者肺不張的發(fā)生率，因此本研究B、C組患者潮氣量為6 ml/kg。呼氣末正壓通氣雖然有助于改善胸肺順應(yīng)性和氧合功能，但其具有升高胸腔內(nèi)壓，壓迫心臟等不良影響。本研究采用5cmH2O的呼氣末正壓通氣可防止肺泡萎陷，改善氧和，避免了上述不良反應(yīng)［7］。

本研究顯示，各組不同時間點血氣指標與呼吸力學指標均正常。T4時B組PaCO2較A、C組明顯升高，提示B組通氣模式可能會存在肺萎陷危害［6］;T5時C組A-aDO2明顯低于A、B組，提示C組通氣模式不但能夠維持全麻期間的呼吸功能，而且改善術(shù)后低氧血癥［5］。氣道峰壓可反映氣壓傷的危險性，氣道峰壓越高發(fā)生氣壓傷的風險就越大［8］。本研究結(jié)果顯示，T2時C組氣道峰壓較A、B組明顯降低，B組肺順應(yīng)性較A、C組明顯降低;T3、T4時，三組氣道峰壓有顯著差異，B組氣道均壓和肺順應(yīng)性較A、C組明顯降低。提示對于全麻俯臥位患者，C組所用通氣模式可降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，俯臥位全麻手術(shù)患者術(shù)中輔助通氣方法對患者呼吸功能有影響，宜采用小潮氣量(6 ml/kg)聯(lián)合低水平(5cmH2O)呼氣末正壓通氣。

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