吳建華

(湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北恩施445000)

腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)是引起腎積水主要的尿路梗阻性疾病，可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮和腎功能受損。手術(shù)為治療UPJO的有效方法，臨床主要包括Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)和非離斷性腎盂成形術(shù)兩種術(shù)式。2007年8月～2010年12月，我們對(duì)比觀察了這兩種術(shù)式治療UPJO的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 UPJO患者48例，男28例，女20例;年齡10～44歲，平均31.25歲;臨床表現(xiàn)為腰部脹痛或腰不適24例，肉眼血尿5例，腎結(jié)石3例，腹部腫塊1例;梗阻位于左側(cè)29例，右側(cè)19例;伴中度腎積水33例，重度腎積水15例;術(shù)前均經(jīng)B超、腹部X平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及逆行腎盂造影確診。將患者隨機(jī)分為觀察組28例和對(duì)照組20例。

1.2 手術(shù)方法 觀察組行Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)。硬膜外麻醉后，患者取側(cè)臥位;取第11肋間或第12肋下切口，充分顯露輸尿管上段和腎盂輸尿管連接部;切除狹窄段及過(guò)多的腎盂，切除纖維索帶并調(diào)整輸尿管和迷走血管的位置關(guān)系以解除病因;根據(jù)梗阻輸尿管長(zhǎng)度和腎盂形態(tài)進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)、吻合，置入雙J管，逐層縫合。對(duì)照組行傳統(tǒng)非離斷性腎盂成形術(shù)，手術(shù)入路同觀察組。手術(shù)保留了有病變的狹窄段而未完全切斷之，其中2例行單純纖維索條松解術(shù)，5例行腎盂裁剪加連接處松解術(shù)，13例行腎盂V-Y成形術(shù)。兩組術(shù)中放置雙J管內(nèi)引流26例，4～6周經(jīng)膀胱鏡拔除;腎造瘺支架管外引流22例，3～4周拔除。術(shù)中腎盂旁常規(guī)放置橡皮引流管，術(shù)后酌情拔除。

1.3 療效觀察方法術(shù)后隨訪6個(gè)月～1 a，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和腎積水治療有效率。治療有效標(biāo)準(zhǔn)［1］為術(shù)后癥狀明顯緩解或消失，影像學(xué)提示腎盂積水改善、尿液引流通暢，腎功能改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況和住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時(shí)間(d)觀察組 28 132.46±14.08 154.30±12.39*7.45±1.36對(duì)照組20 128.18±15.17 206.52±14.44 7.28±1.13

2.2 兩組腎積水治療情況比較 觀察組治療有效25例，無(wú)明顯變化3例，無(wú)加重病例，有效率為89.29%;對(duì)照組20例，治療有效12例，無(wú)明顯變化6例，加重2例，有效率60.00%;兩組有效率比較，P＜0.05。

3 討論

UPJO是一種常見(jiàn)的先天性疾?。?］，其起病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，其后隨著腎積水加重，腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能減退，雙側(cè)梗阻則可引起尿毒癥，從而導(dǎo)致不良預(yù)后。手術(shù)治療的主要目的是解除梗阻、保護(hù)患腎功能。Tekgul等［3］認(rèn)為，患者如出現(xiàn)腰腹部疼痛等癥狀，合并出血、結(jié)石、感染等并發(fā)癥，存在中、重度腎積水以及進(jìn)行性腎功能損害，均應(yīng)手術(shù)治療。

UPJO病理改變?yōu)楸趯蛹?nèi)螺旋結(jié)構(gòu)的改變，由兩種原因?qū)е拢?］:一是肌組織發(fā)育不良、輸尿管置入腎盂口過(guò)高、橫隔瓣膜、腎盂及輸尿管上端結(jié)石等造成的管腔內(nèi)狹窄，另一種為纖維帶黏連、迷走血管壓迫、腔靜脈后輸尿管等造成的管腔外壓迫。輸尿管自上而下蠕動(dòng)主要是依靠平滑肌細(xì)胞傳遞興奮沖動(dòng)，而蠕動(dòng)波的頻率取決于尿流率。上述兩種原因造成的梗阻，均阻礙平滑肌細(xì)胞間的信息傳遞，導(dǎo)致輸尿管的蠕動(dòng)障礙，此時(shí)單純手術(shù)解除外在因素常不能消除梗阻［5］。

非離斷腎盂成形術(shù)盡管擴(kuò)大了連接處的管腔，但未切除已發(fā)生病理改變的病變部位，因此效果欠佳。而Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)是切除病變的腎盂輸尿管連接處，同時(shí)切除了多余的腎盂組織并保護(hù)腎盂的血供，重建了新的漏斗狀的連接處，故遠(yuǎn)期效果較好。本研究結(jié)果顯示，Anderson-Hynes離斷腎盂成形術(shù)患者術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，且腎積水治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)［6］報(bào)道一致，進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式由于對(duì)狹窄部位進(jìn)行徹底離斷，效果優(yōu)于非離斷性腎盂成形術(shù)。

Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［7］:①?gòu)氐浊谐I盂輸尿管連接部及過(guò)多腎盂;②重建連接時(shí)輸尿管剪成斜形，擴(kuò)大吻合口直徑，使腎盂輸尿管連接部呈漏斗狀;③輸尿管吻合口位于腎盂最低位;④腎盂輸尿管吻合時(shí)對(duì)合準(zhǔn)確，縫合嚴(yán)密;⑤確保吻合口無(wú)張力，注意保護(hù)輸尿管的血供;⑥放置合適的支架管。

綜上所述，Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)治療UPJO效果優(yōu)于非離斷性腎盂成形術(shù)。盡管近年來(lái)發(fā)展了經(jīng)皮腎穿刺腎盂內(nèi)切開術(shù)、輸尿管鏡下腎盂內(nèi)切開術(shù)和腹腔鏡腎盂成形術(shù)等術(shù)式，但其長(zhǎng)期療效還有待觀察［8］，離斷性腎盂成形術(shù)做為成熟的術(shù)式，仍為基層醫(yī)院治療UPJO的首選。

［1］許凱，張旭，李大登，等.后腹腔鏡非離斷成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(11):827-829，832.

［2］Walsh PC.Campbell's Urology［M］.8th ed.W.B.Saunders:Philadephia，2006:2768-2771.

［3］Tekgul S，Riedmiller E，Gerharz P，et al.Paediatric urology.In:European Association of Urology Guidelines［M］.Arnhem，The Netherlands:European Association of Urology，2008:67-78.

［4］吳衛(wèi)星，姜海林.腎盂輸尿管連接部梗阻離斷與非離斷腎盂成形術(shù)式比較［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28(5):373-374.

［5］殷鋒彥，湯正岐，鄭超.離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻60 例［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(12):913-915.

［6］袁曉林，繆惠東，沈鋒，等.離斷性腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(51):93-94.

［7］臧亞晨，薛波新，單玉喜，等.離斷式腎盂成形術(shù)40例臨床分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2009，35(6):717-718.

［8］樊江勇，陳小俊，朱洪文，等.經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下治療腎盂輸尿管連接部狹窄32例［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2007，11(3):119-120.