賴劍波，姚志軍，李健球，陳興旺，陳少霖，周華鋒

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院，廣東深圳518104)

心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)40%［1］，可能是影響液體復(fù)蘇效果的重要因素之一。氨基末端利鈉肽前體(NT-proBNP)是反映早期心功能損害敏感性和特異性較好的標(biāo)志物，被認(rèn)為是膿毒癥合并心肌抑制的預(yù)警和預(yù)后指標(biāo)。本研究對63例重癥膿毒癥患者的入院NT-proBNP水平進(jìn)行分析，旨在探討入院NT-proBNP對重癥膿毒癥患者液體復(fù)蘇效果的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2009年6月～2010年11月入住本院中心ICU的重癥膿毒癥患者63例，男39例、女24例，年齡19～72(53．56±14．39)歲。重癥膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除各種原因?qū)е碌男牧λソ?、急性冠狀動脈綜合征、高血壓、左或右心室肥厚、長期快速心律失常病史、肺心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭、肝功能衰竭、急性腦血管意外、癲癇發(fā)作、孕婦、留置動靜脈導(dǎo)管禁忌者。將患者根據(jù)入院 NT-proBNP水平分為 A組(NT-proBNP＞2 500 ng/L)35例、B組(NT-proBNP＜2 500 ng/L)28例。正常對照組:為本院同期體檢健康者30例，其中男18例、女12例，年齡18～69(52．71±12．89)歲。三組年齡、性別有可比性。

1．2 方法

1．2．1 NT-proBNP測定 抽取所有對象(重癥膿毒癥患者入院即刻抽取，正常對照者隨時抽取)肘靜脈血3 ml，放入不加抗凝劑的干燥試管內(nèi)，血標(biāo)本在常溫下以3 000 r/min離心15 min后，取血清測定NT-proBNP水平。儀器采用 ROCHE Elec-sys2010全自動免疫分析儀。測定方法使用免疫法，試劑來源為ROCHE Elecsys proBNP reagent kit配套試劑，按照試劑盒說明書進(jìn)行Cat 0312164-100測試，每個試劑盒定標(biāo)一次。測試濃度范圍(5～35 000)ng/L，對于＞35 000 ng/L者，可用羅氏通用稀釋液2倍稀釋樣本到70 000 ng/L。

1．2．2 治療方法 在患者明確診斷為重癥膿毒癥后，即留置橈動脈和中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP);每小時由中心靜脈導(dǎo)管抽血測1次血氣分析，檢測中心靜脈血氧飽和度(ScvO2);測定復(fù)蘇前乳酸和復(fù)蘇6 h乳酸，計算6 h乳酸清除率;同時常規(guī)監(jiān)測神態(tài)、呼吸、心率、體溫、血糖、每小時尿量等。參照2008年國際膿毒癥治療指南［2］進(jìn)行液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):①CVP 8 ～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，機(jī)械通氣或腹內(nèi)高壓患者12～15 mmHg;②MAP＞65 mmHg;③尿量 ＞0．5 ml/(kg·h);④ScvO2≥70%。補充的液體主要有中分子羥乙基淀粉、乳酸林格液、白蛋白及小部分質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%的葡萄糖注射液，并根據(jù)化驗指標(biāo)具體調(diào)整電解質(zhì)和酸堿的補給量。其他按常規(guī)(如抗生素、血管活性藥物等)治療。

1．3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測患者液體復(fù)蘇前后血流動力學(xué)指標(biāo)(CVP、MAP)、ScvO2和血乳酸水平;記錄患者液體復(fù)蘇時間、液體用量以及多巴胺用量。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料組間比較用t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組血清NT-proBNP水平比較 63例重癥膿毒癥患者入院血清NT-proBNP水平為(2 842．35±1 182．44)ng/L，明顯高于正常對照組［(307．74 ±192．60)ng/L］(P ＜0．01);A 組入院血清 NT-proBNP水平為(3 276．10 ±1 603．84)ng/L，B 組為(2 073．28 ±1 026．45)ng/L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．05)。

2．2 兩組復(fù)蘇6 h后各項指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組復(fù)蘇6 h后各指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組復(fù)蘇6 h后各指標(biāo)比較(±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0．05

組別 n CVP達(dá)標(biāo)［例(%)］MAP達(dá)標(biāo)［例(%)］ScvO2達(dá)標(biāo)［例(%)］乳酸消除率(%)A 組 35 29(82．86) 29(80．00) 18(51．43)* 16．25 ±10．38*B 組 28 25(89．29) 24(85．71) 24(85．71)27．31 ±12．63

表2 兩組復(fù)蘇6 h液體用量、多巴胺用量及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間比較(ˉx ± s)

3 討論

BNP是近年發(fā)現(xiàn)的一個非常重要的心臟激素，主要來源于心室肌細(xì)胞。當(dāng)心室肌受到牽張或室壁壓力增大時，儲存的proBNP分解為有內(nèi)分泌活性的BNP和無活性的 NT-proBNP。BNP/NT-proBNP被認(rèn)為是目前唯一可以通過取血檢驗來評價心功能、診斷心衰的指標(biāo)。由于NT-proBNP半衰期較長，具有更高的血漿濃度和穩(wěn)定性，作為早期心功能損害的標(biāo)志物，NT-proBNP可能更為敏感。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者會出現(xiàn)心功能不全，Charpentier等［3］在一項研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入住ICU后第2天有44%出現(xiàn)收縮功能不全(超聲心動圖證明射血分?jǐn)?shù)＜50%)，證實膿毒癥患者存在心臟抑制。本研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者血清NT-proBNP水平明顯高于正常對照組，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致，提示重癥膿毒癥患者存在心肌抑制、心功能不全。

Rivers等［4］研究發(fā)現(xiàn)，6 h內(nèi)進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EGDT)可使膿毒性休克患者高病死率明顯下降。有研究表明，年齡、復(fù)蘇前血壓和APACHEⅡ評分是影響液體復(fù)蘇效果和EGDT達(dá)標(biāo)的重要因素，并且明顯影響膿毒性休克患者預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者經(jīng)過積極液體復(fù)蘇等治療6 h后，雖然A組和B組CVP和MAP達(dá)標(biāo)率無統(tǒng)計學(xué)差異，但ScvO2達(dá)標(biāo)率和乳酸清除率在A組卻明顯降低，由于CVP和MAP往往不能真實地反映休克時組織灌注的情況，而ScvO2和乳酸水平是反映組織灌注及氧合狀態(tài)敏感的指標(biāo)，能更好地反映液體復(fù)蘇的療效，所以上述研究結(jié)果提示入院NT-proBNP水平升高的患者液體復(fù)蘇效果較差;此外，本研究還發(fā)現(xiàn)A組復(fù)蘇液體量和多巴胺用量較B組明顯增多，復(fù)蘇時間明顯延長，進(jìn)一步提示患者入院即刻NT-proBNP水平越高，則對液體復(fù)蘇反應(yīng)越差。表明NT-proBNP水平可能是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇效果重要的預(yù)測因素之一。

對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的治療要求早監(jiān)測、早評估、早判斷、早處理，盡早改善休克患者的組織細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，避免發(fā)生MODS或MOF。入院NT-proBNP水平的測定對及時提供最佳的目標(biāo)性液體復(fù)蘇、降低病死率可能有一定的幫助。

［1］Krishnagopalan S，Kuma A，Parrillo JE．Myocardial dysfunction in the patient with sepsis［J］．Curr Opin Crit Care，2002，8(5):376-388．

［2］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al．Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 ［J］．Crit Care Med，2008，36(1):296-327．

［3］Charpentier J，Luyt C，F(xiàn)ulla Y，et al．Brain natriuretic peptide:a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis［J］．Crit Care Med，2004，32(3):660-665．

［4］Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al．Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］．N Engl J Med，2001，345(19):1368-1377．