匡大鵬

(北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400)

靜脈曲張出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著內(nèi)鏡在評估與追蹤中的應(yīng)用，食管曲張的發(fā)生率可高達80% ～90%［1］。靜脈曲張出血病死率為20% ～40%，首次出血存活者中，50% ～80%的患者最終可再次發(fā)生出血［2］。奧曲肽是合成的八肽生長抑素類藥物，通過減少門靜脈壓力和減少內(nèi)臟血流量，使曲張靜脈血流減少、壓力降低而起到治療作用。普萘洛爾能顯著降低肝硬化門脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，被公認(rèn)為一級預(yù)防的首選藥物。本文通過臨床研究觀察奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化消化道出血的臨床效果及其對門靜脈血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2003～2010年入本院的肝硬化并上消化道出血患者52例，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、生化、B超檢查或肝穿刺確診為肝硬化，并均在出血24～72 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查證實出血原因為靜脈曲張破裂。其中男39例、女13例，年齡36～68歲，隨機分為治療組(奧曲肽聯(lián)合普萘洛爾)27例和對照組(單純奧曲肽)25例。除外標(biāo)準(zhǔn):年齡小于36歲或大于70歲;已采用內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療;肝性腦病或肝癌者;對β受體有禁忌者。兩組患者性別、年齡、出血量及其他臨床表現(xiàn)、肝功能Child分級差異均無顯著性，具有可比性。

1．2 治療方法 采用同一個體自身前后對照研究，治療組:奧曲肽首劑100 μg靜脈輸注，繼以25 μg/h持續(xù)靜脈滴注，維持1～3 d，同時加用普萘洛爾5 mg，3次/d，并逐步調(diào)整劑量，使心率下降20% ～25%，或使心率下降至55次/min。對照組則單用奧曲肽，用法用量同治療組。兩組患者均給予奧美拉唑抑酸，輸血及補液治療。

1．3 儀器及測量方法 參考相關(guān)文獻［3，4］的方法，使用彩色多普勒超聲顯像儀，測定門靜脈和脾靜脈的內(nèi)徑(D)、血流速度(V)，通過公式計算血流量(Q)。從應(yīng)用一般急救措施到應(yīng)用奧曲肽之前隨機抽取10點數(shù)據(jù)為治療前的結(jié)果，取應(yīng)用奧曲肽后至血壓穩(wěn)定后3 d的10點數(shù)據(jù)為治療后的結(jié)果，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1．4 療效判定［5］止血標(biāo)準(zhǔn):①無嘔血和黑便，大便變干，顏色變黃，大便隱血轉(zhuǎn)陰。②胃鏡檢查證實出血停止。③血壓正常穩(wěn)定，脈搏90次/min，腸鳴音正常。④胃管引流液變清或無色。⑤紅細胞或血紅蛋白無繼續(xù)下降。療效標(biāo)準(zhǔn):24 h內(nèi)出血停止為顯效;24～72 h出血停止為有效;72 h后仍繼續(xù)出血或止血后再出血，需采取治療措施，如三腔二囊管壓迫，急診胃鏡下止血(套扎、硬化劑等)，外科行斷流術(shù)等為無效。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15．0統(tǒng)計軟件，組內(nèi)計量資料治療前后比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，組間總有效率的比較采用χ2檢驗。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組顯效 21例(77．8%)、有效 4例(11．4%)、無效 2 例(7．4%)、總有效率 92．6%，對照組分別為 14例(56．0%)、6例(24．0%)、5例(20．0%)及80%，兩組臨床療效比較，治療組顯效率和總有效率高于對照組(P＜0．05)。治療組和對照組止血時間分別為(15．3 ±5．4)、(21．2 ±6．3)h，P＜0．05。兩組治療前后門靜脈和脾靜脈血流量的比較見表1。

表1 兩組治療前后門靜脈和脾靜脈血流量的比較(ml，ˉx ± s)

3 討論

肝硬化門脈高壓所導(dǎo)致的上消化道大出血，是消化內(nèi)科或肝病科常見的急癥和危重癥，病死率高。目前急診硬化劑治療率達90% ～95%，但大出血時操作難度大;三腔二囊管壓迫暫時性止血率最高達50%～90%，但放氣后仍有30%再出血，且并發(fā)癥多(如吸入性肺炎、窒息、壓迫性潰瘍、心率失常)。尋找有效的藥物治療仍是目前臨床研究的重要方面。奧曲肽和普萘洛爾均為公認(rèn)的治療和預(yù)防肝硬化消化道出血的有效藥物。

有研究證明，奧曲肽用于治療食管胃底靜脈曲張出血，可選擇性地減少門靜脈及其側(cè)支循環(huán)血流量，降低食管胃底靜脈的壓力，并能增加食管下段括約肌的壓力，減少胃內(nèi)容物反流。據(jù)血流動力學(xué)研究顯示，奧曲肽可減少25%內(nèi)臟血流量，減少25%總肝血流量，降低10% ～25%的肝靜脈楔壓，降低35%的曲張靜脈壓，且該藥高選擇性降低門脈壓。普萘洛爾［6］為非選擇性β受體阻滯劑，其阻斷心臟的β1受體而減少心輸出量，內(nèi)臟循環(huán)血容量相對減少進而降低門脈壓;阻斷內(nèi)臟血管的β2受體，反射性使內(nèi)臟血管α受體活性增加，內(nèi)臟動脈收縮，血流量減少，肝竇內(nèi)壓降低，致門脈壓下降，還可降低奇靜脈血流，從而預(yù)防曲張靜脈出血。普萘洛爾能顯著降低肝硬化門脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，療效明顯，不良反應(yīng)少，且費用低廉，容易為患者所接受。兩者合用可起到協(xié)同作用，提高臨床治療的有效率，顯著減少出血時間，減少門靜脈和脾靜脈的血流量。

但本觀察樣本量偏少，在以后的工作中還會繼續(xù)觀察探索，以便進一步論證該治療方案。我們推測奧曲肽和普萘洛爾合用可能能夠進一步降低肝硬化門脈高壓患者食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率，在今后的工作中可對患者進行隨訪，觀察該作用。

［1］劉潯陽．肝硬化食管靜脈曲張出血的一線預(yù)防［J］．臨床外科雜志，2004，19(7):396-397．

［2］單成祥，楊寧，杭建飛，等．肝硬化食管靜脈曲張破裂出血危險因素的 Meta分析［J］．第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(8):888-893．

［3］孫曉濱，趙聰，史維，等．肝硬變患者肝靜脈血流頻譜的變化［J］．世界華人消化雜志，2001，9(3):356-357．

［4］宋巍，朱可玉，徐偉峰．奧曲肽聯(lián)合硝酸甘油與單用奧曲肽治療食管胃底靜脈曲張出血療效對比分析［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，4(29):53，71

［5］李兆申．重視食管胃靜脈曲張出血的規(guī)范化診治［J］．中華內(nèi)科雜志，2006，45(6):447．

［6］Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Grace ND，等．2007 年美國肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(2):85-92．