郝立志，劉棟梁

(1首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬北京密云醫(yī)院，北京101500;2重慶市第六人民醫(yī)院)

通過(guò)臨床多中心對(duì)比研究，目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為靜脈補(bǔ)鐵同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素(EPO)能在短時(shí)間內(nèi)有效糾正腎性貧血，但同時(shí)可引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)人體造成一定的損害。有報(bào)道左卡尼汀在腦缺血再灌注損傷及心肌缺血再灌注損傷中有抗氧化作用。2007年1月～2009年9月，我們對(duì)40例需長(zhǎng)期血透并存在較嚴(yán)重腎性貧血患者采用左卡尼汀聯(lián)合蔗糖鐵注射液及EPO治療，效果較好，補(bǔ)鐵引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)亦有所減輕?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例腎性貧血患者均來(lái)自我院腎內(nèi)科血液凈化中心行血透治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①血紅蛋白(Hb)60～90 g/L;或紅細(xì)胞比容(Hct)0.18～0.27。②轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＜30%，或血清鐵蛋白(SF)＜500 μg/L。③近3個(gè)月治療中未用過(guò)腸道外鐵劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)鐵劑過(guò)敏者;②急慢性血液系統(tǒng)疾病;③患者有胃潰瘍、內(nèi)痔出血等慢性出血性疾病;④本月內(nèi)發(fā)生過(guò)較嚴(yán)重的結(jié)核等慢性感染性疾病、急性細(xì)菌性感染、活動(dòng)性系統(tǒng)性疾病以致CRP＞20 mg/L;⑤合并其他能引起Hb或Hct大幅波動(dòng)的疾病。將患者隨機(jī)分為2組，各40例。其中實(shí)驗(yàn)組男17例、女23例，年齡(41.1±11.4)歲;對(duì)照組男 21例、女 19例，年齡(37.7±9.7)歲。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均于每次透析時(shí)給予蔗糖鐵注射液(森鐵能)100 mg，每周2次。直至完成總預(yù)計(jì)補(bǔ)鐵量(mg)，即體質(zhì)量(kg)×(120－實(shí)測(cè)Hb)×0.24+500。靜脈補(bǔ)鐵期間均同時(shí)服用葉酸、維生素B12。兩組治療開(kāi)始后均給予重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)100～150 IU/kg。如患者每月Hb上升＞25%，Hct上升＞8%，或達(dá)到目標(biāo)值(Hb＞120 g/L或Hct＞33%)，則EPO劑量減少25%。實(shí)驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上每次血透后靜脈推注左卡尼汀2 g，對(duì)照組每次血透后靜脈推注等容積生理鹽水，療程為12周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前及開(kāi)始治療后第 4、8 周末檢測(cè) Hb、Hct、SF、TSAT、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活性(GSH-Px)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組治療前各指標(biāo)水平均無(wú)差異。治療8周末時(shí)，實(shí)驗(yàn)組 Hb、Hct、TSAT、SF均較治療前及對(duì)照組治療后升高;實(shí)驗(yàn)組SOD及GSH-Px亦高于對(duì)照組，但MDA低于對(duì)照組(P均＜0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為慢性腎衰患者出現(xiàn)腎性貧血的主要原因?yàn)槟I臟功能減退，生成EPO減少;同時(shí)紅細(xì)胞滲透脆性增加，生存時(shí)間縮短。近期大量的基礎(chǔ)研究認(rèn)為左卡尼汀對(duì)細(xì)胞膜有保護(hù)作用，其可通過(guò)增強(qiáng)紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性來(lái)延長(zhǎng)紅細(xì)胞的生存時(shí)間。Arduini等［1］認(rèn)為左卡尼汀可穩(wěn)定紅細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)紅細(xì)胞膜收縮蛋白和肌動(dòng)蛋白的作用，從而影響紅細(xì)胞膜的變形能力。也有學(xué)者認(rèn)為左卡尼汀能加強(qiáng)rhEPO糾正腎性貧血，有效改善紅細(xì)胞變形性和膜穩(wěn)定性是左卡尼汀改善腎性貧血的機(jī)制之一［2］。左卡尼汀在體內(nèi)由肝、腎、腦合成，并可通過(guò)攝入富含左卡尼汀的一些食物得到補(bǔ)充。慢性腎衰時(shí)，體內(nèi)合成左卡尼汀顯著減少，另外患者多食欲不振，故從體外攝入左卡尼汀量也減少。同時(shí)由于左卡尼汀的分子量小，且不易與血清蛋白結(jié)合，故易在血透過(guò)程中被清除，故慢性腎衰并維持血透患者左卡尼汀可嚴(yán)重低于正常。因此，我們?cè)诩m正腎性貧血時(shí)加用左卡尼汀應(yīng)有較好療效。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

Hb組別(g/L) HCT SF(ng/ml)TSAT(%)MDA(nmol/L)SOD(μg/ml)GSH-Px(U/L)實(shí)驗(yàn)組治療前 73.5±10.2 0.22±0.01 134.78±41.52 22.61±5.25 7.11±1.43 65.98±8.63 61.99±16.69治療4 周 91.7±11.4＊△ 0.27±0.02＊△ 279.41±91.45＊△ 28.02±6.77＊△ 9.79±1.95* 78.18±7.38＊△ 64.92±11.21＊△治療8 周 109.0±13.3＊△ 0.31±0.04＊△ 465.18±93.43＊△ 32.66±5.57＊△ 9.41±1.33＊△ 76.24±7.64＊△ 64.86±13.63＊△對(duì)照組治療前 74.9±10.5 0.23±0.03 126.28±48.32 21.73±5.15 6.77±1.46 66.14±8.72 60.86±15.63治療4 周 82.5±12.1* 0.25±0.02* 256.78±86.07* 25.02±5.21* 10.22±1.87* 65.44±6.28 60.94±12.98治療8 周 94.2±13.1* 0.27±0.04* 397.55±100.92* 28.68±6.38* 11.08±1.76*65.37±7.55 59.83±13.86

氧化應(yīng)激是指體內(nèi)活性氧類自由基和活性氮類自由基因各種體內(nèi)或體外因素含量增加，過(guò)多的自由基可直接引起生物膜脂質(zhì)過(guò)氧化，并引起細(xì)胞大分子有機(jī)物變性，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡［3］。MDA是體內(nèi)超氧離子自由基攻擊生物膜中的多價(jià)不飽和脂肪酸引發(fā)過(guò)氧化作用的毒性最終產(chǎn)物，是目前公認(rèn)的反映脂質(zhì)過(guò)氧化的指標(biāo);GSH-Px和SOD均是人體內(nèi)重要的抗氧化酶，其活性降低提示機(jī)體抗氧化能力廣泛受損［4］。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)慢性腎衰患者體內(nèi)氧類自由基和活性氮類自由基因明顯增高，血透時(shí)給予靜脈鐵劑可使其進(jìn)一步加劇［5］。本研究結(jié)果顯示，在治療維持血透的腎性貧血患者時(shí)，加用左卡尼汀治療可升高GSH-Px和SOD，降低MDA水平，提示其能減輕靜脈補(bǔ)鐵引起的氧化應(yīng)激作用。

［1］Arduini A，Holme S，Sweeney JD，et al.Addition of L-carnitine to additive solution-suspended red cells stored at 4 degrees C reduces in vitro hemolysis and improves in vivo viability［J］.Transfusion，1997，37(2):166-174.

［2］夏季平，袁發(fā)煥，馮兵，等.左卡尼汀對(duì)血液透析患者紅細(xì)胞變形性和膜穩(wěn)定性的效應(yīng)［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(22):2594-2595，2597.

［3］Pupim LB，Himmeifarb J，Memonagle E，et al.Influence of initiation of maintenance hemodialysis on biomarkers of inflammation and oxidative stress［J］.Kidney Int，2004，65(6):2371-2379.

［4］張海燕，梁偉，楊鐵城，等.不同鐵劑對(duì)血液透析患者貧血、炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，10(14):2668-2671.

［5］Chugh SN，Jain S，Agrawal N，et al.Evaluation of oxidative stress before and after haemodialysis in chronic renal failure［J］.J Assoc Physicians India，2000，48(10):981-984.