胡玲 郝峰 鐘峰 秦黎虹 夏曉紅 儲浩然 羅磊 蔡榮林

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)屬于自身免疫炎性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節(jié)炎和關節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現?，F代醫(yī)學對于本病治療一直沒有大的突破，常用抗風濕藥物治療，雖然能夠取得一定的療效，但存在毒副作用大等問題[1]。灸法在中國具有數千年的悠久歷史，對RA也有著確切的療效[2，3]。本文就隔姜灸與溫和灸治療RA的臨床療效以及不同灸法、灸量(灸程)對療效的影響進行觀察和探討。

1 對象與方法

1.1 對象

根據類風濕性關節(jié)炎的診斷標準，選擇2009年1月至2011年3月期間在安徽省中醫(yī)院、安徽省針灸醫(yī)院和阜陽市人民醫(yī)院收治的門診和住院類風濕關節(jié)炎活動期患者共180例。將符合納入標準的180例病例隨機分為隔姜灸組、溫和灸組、雷公藤多甙組，每組60例。為使偏倚減到最小，本研究采用第三方評價判定療效和進行統(tǒng)計學處理，使研究者、操作者、統(tǒng)計者三者分離。180例患者中共有12例病例受試脫落。溫和灸組2例，其中1例因為呼吸道敏感，被艾條燃燒的煙味刺激而咳嗽不止放棄治療，1例因治療效果不佳，患者無法堅持完整個療程而退出；隔姜灸3例，除上述原因外還因對隔姜灸熱力的不耐受；雷公藤多甙組7例退出，分別為嚴重胃腸道反應而排斥雷公藤治療、轉氨酶升高對癥治療無效5例，雷公藤治療效果不佳要求改用其他治療方法2例。符合研究要求的患者168例，其中隔姜灸組57例，溫和灸組58例，雷公藤多甙組53例。三組患者年齡、病程、身高、體重等經統(tǒng)計學檢驗，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義，說明兩樣本具有可比性。

1.2 診斷、納入、排除標準

西醫(yī)診斷標準：(美國風濕病學會修訂的診斷標準)[4](1)持續(xù)1小時以上的晨僵(≥6周)；(2)具有3個或3個以上關節(jié)腫脹(≥6周)，這些關節(jié)包括：雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)；(3)腕、掌關節(jié)或近端指間關節(jié)腫(≥6周)；(4)關節(jié)對稱性腫脹(≥6周)；(5)皮下類風濕結節(jié)；(6)類風濕因子陽性；(7)手的X線變化：手和腕后前位的X線片見骨質侵蝕或明顯的骨質疏松。

上述7條中具備4條或4條以上即可診斷為類風濕關節(jié)炎。

中醫(yī)病證診斷標準：參照2002年《中藥新藥治療類風濕性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》[5]

RA活動期標準[6]： (1)疲勞的嚴重性(休息時中等程度疼痛)；(2)晨僵持續(xù)的時間(≥1 小時)；(3)關節(jié)疼痛和腫脹的程度(3個以上關節(jié)腫痛)；(4)關節(jié)壓痛和腫脹的數目(關節(jié)壓痛≥5個)；(5)關節(jié)功能受限程度；(6)急性炎癥指標 (如血沉>28 mm/h、C反應蛋白增高和血小板增高)等。凡同時符合以上4條時即可明確診斷為活動期RA。

納入標準：(1)符合西醫(yī)診斷標準；(2)符合中醫(yī)證候診斷標準；(3)符合RA活動期標準；(4)年齡在17～75歲的患者,男女不限；(5)簽署知情同意書。

排除標準[7]：(1)不符合上述納入標準：(2)晚期患者，關節(jié)嚴重畸形，關節(jié)功能Ⅳ級、強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕性關節(jié)炎患者；(3)合并有心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等嚴重疾?。?4)長期服用糖皮質激素、環(huán)磷酰胺和金制劑等藥物的患者；(5)孕婦或哺乳期女性患者;(6)精神病患者；(7)懼怕艾灸者。

1.3 治療方法

1.3.1 隔姜灸組

選穴：腎俞(雙)、足三里(雙)、阿是穴(以病患關節(jié)疼痛和腫脹主要部位為穴，每次根據病情使用2個部位)。

操作：按照課題統(tǒng)一要求[7]，將生姜切成直徑3 cm，厚0.5 cm薄片，中間以針穿刺數孔，艾炷用精制艾絨制成直徑2 cm,高2 cm圓椎體狀大艾炷。把艾炷置于姜片上，依次放在患者雙側的腎俞、足三里和阿是穴上，然后點燃施灸，當艾炷燃盡后，易炷再灸。每次每穴各灸3壯，以皮膚紅暈而不起泡為度。在施灸過程中，若患者感覺灼熱不可忍受時，可將姜片向上提起，或緩慢移動姜片。隔天1次，30天為1療程，共治療2療程。

1.3.2 溫和灸組

選穴：同隔姜灸組。

操作：選用清艾條，將艾條的一端點燃，依次對準患者雙側的腎俞、足三里和阿是穴，在距離穴位處皮膚2～3 cm處施灸，使患者局部有溫熱感而無灼痛為宜。每穴灸20分鐘左右，至局部皮膚紅暈，手觸感覺溫熱，患者自感溫和舒適為度。灸時應注意隨時調節(jié)施灸距離，防止燙傷。隔天1次，30天為1療程，共治療2個療程。

1.3.3 雷公藤多甙組

選用雷公藤多甙片口服，30天為1療程，連服2個療程。用法：0.2 g/次，每天3次。兩組患者均要求治療前1周內和治療期間禁止服用其他相關藥物。治療期間囑患者保持精神愉快，勞逸結合。

1.4 觀察指標和療效標準

參照2002年《中藥新藥治療類風濕性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》[5]。每個療程結束時檢測相應指標。

1.4.1 觀察指標

(1)一般資料：包括年齡、病程、身高、體重等。

(2)主要相關癥狀和體征：關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵及相關的表現。根據癥狀分級量化評分表給予評分[8]。

(3)理化檢查：類風濕因子(Rheumatoid factor，RF)、紅細胞沉降率(血沉，Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測。

1.4.2 療效判定標準

參照《中藥新藥治療類風濕性關節(jié)炎的臨床研究指導原則》[5]制定。顯效：主要癥狀、體征改善率≥75%。血沉及C反應蛋白正?；蛎黠@改善或接近正常。進步：主要癥狀、體征改善率≥50%。血沉及C反應蛋白有改善。有效：主要癥狀、體征改善率≥30%。血沉及C反應蛋白有改善或無改善。無效：主要癥狀、體征改善率<30%。血沉及C反應蛋白無改善。

2 結果

2.1 治療前后臨床癥狀、體征比較

2.1.1 關節(jié)疼痛個數與程度比較：

三組病例經治療30天和60天后關節(jié)疼痛個數與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，關節(jié)疼痛個數與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，除30天的疼痛程度無明顯差異外，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.1.2 關節(jié)腫脹個數與程度比較

三組病例經治療30天和60天后，關節(jié)腫脹個數與程度評分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)。治療60天后，三組病例關節(jié)腫脹個數與程度評分值較治療30天后下降明顯(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。三組比較，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組與雷公藤多甙組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 類風濕關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)疼痛情況比較

表2 類風濕關節(jié)炎患者治療前后關節(jié)腫脹情況比較

2.1.3 癥狀分級量化積分表總積分比較

三組病例經治療30天和60天后，總積分值比治療前均下降(P<0.05或P<0.01)；治療60天后，三組病例總積分較治療30天后均下降(P<0.05或P<0.01)，提示較長療程(60天)優(yōu)于較短療程(30天)。隔姜灸組與溫和灸組相比較，經治30天病例總積分差異不顯著，經治療60天后，病例總積分均下降(P<0.01)，說明治療60天后隔姜灸組在癥狀體征總積分方面優(yōu)于溫和灸組；溫和灸組與雷公藤多甙組相比較總積分均下降(P<0.05或P<0.01)，因此，在改善癥狀體征方面，隔姜灸組優(yōu)于溫和灸組與雷公藤多甙組。見表3。

2.2 治療前后理化檢查指標比較

2.2.1 類風濕因子(RF)比較

三組病例經治療30天和60天后，RF值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

2.2.2 血沉(ESR)比較

三組病例經治療30天和60天后，ESR值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

2.2.3 C反應蛋白(CRP)比較

三組病例經治療30天和60天后CRP值較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)，30天和60天比較，60天下降明顯(P<0.05或P<0.01)；三組組間比較，P>0.05，提示差異無統(tǒng)計學意義。見表6。

表3 類風濕關節(jié)炎患者治療前后積分表總積分比較

表4 類風濕關節(jié)炎患者治療前后RF比較

表5 類風濕關節(jié)炎患者治療前后ESR比較

表6 類風濕關節(jié)炎患者治療前后CRP比較

表7 三組類風濕關節(jié)炎患者臨床療效比較

2.3 三組療效比較

三組病例經60天治療后均取得顯著療效，三組的有效率經檢驗，P>0.05。說明三組療效差異無顯著性。見表7。

3 討論

RA屬中醫(yī)痹癥范疇，歷代醫(yī)學典籍雖沒有類風濕關節(jié)炎這個病名，但有很多論述與現代醫(yī)學類風濕關節(jié)炎描述相吻合的。其論述見于歷節(jié)、白虎歷節(jié)病、尪痹、骨痹、腎痹等。在灸法治療上也有較多論述?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過，則病療也?！睂O思邈《千金方》記載:“歷節(jié)風痛,但痛處灸二七壯,佳?！庇钟小叭艚罴辈荒苄姓?，內踝筋急，灸內踝上四十壯。外踝筋急，灸外踝上三十壯立愈?！笨梢?，灸法治療類風濕關節(jié)炎臨床上歷來就有廣泛的應用。本課題組在前期動物實驗研究中也已證實艾灸對類風濕性關節(jié)炎模型大鼠關節(jié)滑膜細胞超微結構，以及IL-1β和 IL-2具有明顯的改善作用[10,11]。

《素問·刺法論》指出：“正氣存內，邪不可干?！毖ㄎ贿x取以提高人體正氣為主，扶正祛邪，標本兼治。足三里為胃的下合穴，可以加強中焦脾胃功能，使后天氣血化生有源；腎俞為腎臟之氣輸注聚結于背腰部的俞穴，能益腎助陽，培補先天之氣；阿是穴即局部取穴，《靈樞·經筋》說：“以痛為輸?！敝T穴合用，培補先天腎氣之本、頤養(yǎng)后天脾胃氣血生化之源，宣散局部氣血瘀滯，整體局部共同調整，以達到治療目的。

灸法療效的產生還受諸多因素的影響，如：艾灸飽和度、艾灸方法以及個體差異等[8]。對這些因素進行科學研究，有利于提高艾灸的臨床療效。本文著重觀察不同療程隔姜灸、溫和灸對類風濕關節(jié)炎的療效，以探討艾灸治療類風濕關節(jié)炎的量效關系及不同灸法之間的關系，為進一步探明艾灸的臨床效應規(guī)律奠定基礎。

本研究結果發(fā)現，經艾灸治療后，關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、壓痛等臨床癥狀體征及RF、ESR、CRP均得到明顯改善(P<0.05或P<0.01)；60天明顯優(yōu)于30天(P<0.05或P<0.01)；提示艾灸治療類風濕關節(jié)炎與灸程有密切關系，較長療程優(yōu)于較短療程，量效的累積對于艾灸治療效果存在較大影響。

在隔姜灸與溫和灸的比較中發(fā)現，在臨床癥狀體征改善方面，隔姜灸優(yōu)于溫和灸。提示不同艾灸方法對癥狀改善有一定影響。現代醫(yī)學研究證明生姜具有抗氧化、消炎、抗風濕、健胃止吐、促進血液循環(huán)等作用。動物實驗表明生姜油對小鼠佐劑性關節(jié)炎有抑制作用，其抗炎機制之一可能與降低血清IL-1β、IL-4水平，抑制T細胞亞群CD4+/CD8+比例上升有關[12-14]。隔姜灸發(fā)揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。

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