胡 敏 陳 文

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

弱勢(shì)群體主要是指因?yàn)槟承┳匀换蛏鐣?huì)原因而使得其權(quán)利處于不利地位的特定群體。[1-2]弱勢(shì)群體在社會(huì)經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域廣泛存在，其弱勢(shì)地位常常表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)機(jī)會(huì)的缺失與資源的匱乏。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，可以從社會(huì)特征、經(jīng)濟(jì)特征、醫(yī)學(xué)特征、人口特征以及保險(xiǎn)特征等方面綜合評(píng)判某群體或個(gè)人是否屬于弱勢(shì)，其中最基本的是經(jīng)濟(jì)特征和醫(yī)學(xué)特征。[3]弱勢(shì)群體通常收入水平低、生活貧困，生活質(zhì)量低下，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的承受力差，這些特征決定了他們的疾病風(fēng)險(xiǎn)比普通人更大，極易陷入“貧—病—貧”和“病—貧—病”的惡性循環(huán)。[4]雖然，單純從經(jīng)濟(jì)角度來(lái)劃分醫(yī)療上的弱勢(shì)群體是不全面的，如艾滋病病人或精神病患者可能由于受到社會(huì)歧視而得不到及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，地域上的原因也可能造成相對(duì)的醫(yī)療弱勢(shì)群體，如偏遠(yuǎn)山區(qū)因缺醫(yī)少藥而得不到基本的醫(yī)療服務(wù)。[5]但是，貧困人群與醫(yī)療弱勢(shì)人群常常高度重疊，且弱勢(shì)群體的其他特征也往往會(huì)導(dǎo)致貧困。

因此，弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療保障的需要更加迫切。醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)重要的社會(huì)制度, 對(duì)于分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，保障居民健康權(quán)力，消除社會(huì)兩極分化，促進(jìn)社會(huì)有序整合，保持經(jīng)濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定具有重要作用。[6]中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》將基本醫(yī)療保障作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”之一，并提出“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系?！?多層次的醫(yī)療保障制度框架主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助及商業(yè)健康保險(xiǎn)，其中社會(huì)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保障范疇，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)則用于解決基本醫(yī)療保障之外的需求。本文將主要針對(duì)上海市低收入群體以及由于疾病、殘疾等原因?qū)е仑毨Щ蚩赡軐?dǎo)致貧困的城市人群的醫(yī)療保障制度進(jìn)行分析。

1 上海市城市弱勢(shì)群體醫(yī)療保障制度的基本情況

上海市在進(jìn)行醫(yī)療保障改革之初，就明確了多層次醫(yī)療保障的發(fā)展理念，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包括地方附加醫(yī)療保險(xiǎn))為主體，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，各種社會(huì)團(tuán)體醫(yī)療救助為補(bǔ)充，民政部門(mén)的醫(yī)療救助為扶持的多層次結(jié)構(gòu)。[7]2008年隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面推行，以及各項(xiàng)醫(yī)療救助、醫(yī)保減負(fù)政策的不斷補(bǔ)充和完善，上海市城市弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障制度體系基本形成。

1.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.1.1 制度體系

上海市建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與全國(guó)其他地區(qū)基本相同，分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱城保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱居保)。由于歷史原因，還有小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱鎮(zhèn)保)以及自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱個(gè)保)。通過(guò)這四種保險(xiǎn)，基本覆蓋全市所有戶籍人口，也包括城市中的弱勢(shì)群體。

這四種醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象主要依據(jù)其社會(huì)特征(是否有職業(yè)、職業(yè)性質(zhì)、單位性質(zhì))進(jìn)行區(qū)分。2008年開(kāi)始施行的居保主要針對(duì)未參加城保、鎮(zhèn)保的城鎮(zhèn)居民，并將原來(lái)通過(guò)政府財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等形式承擔(dān)的城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)高齡無(wú)保障老人醫(yī)療保障、城鎮(zhèn)重殘人員醫(yī)療保障一并納入。參加居保的群體多由于存在社會(huì)或經(jīng)濟(jì)障礙而無(wú)法參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)，相對(duì)于其他三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者，居保制度所覆蓋人群總體上處于弱勢(shì)地位。而居保制度設(shè)計(jì)初衷也就是為了減輕城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等城市弱勢(shì)群體的疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性。[8]目前上海市居?；I資水平隨著參保人員年齡的增長(zhǎng)而遞增，其中個(gè)人籌資額隨年齡的增長(zhǎng)而遞減，保障范圍(包括門(mén)診和住院)報(bào)銷比例隨年齡增加而遞增。

1.1.2 醫(yī)保減負(fù)

醫(yī)保減負(fù)是上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中比較特別的一項(xiàng)政策，主要針對(duì)參加城保的群體。在城?；菊咧校呀?jīng)體現(xiàn)了對(duì)弱勢(shì)群體的傾斜，如“門(mén)診大病、家庭病床不設(shè)起付線，且報(bào)銷比例高于普通門(mén)診”、“統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由附加基金支付80%”等。而一些具有特殊困難的參保者在按照城?；疽?guī)定享受門(mén)急診、住院或門(mén)診大病報(bào)銷補(bǔ)償之外，如果符合一定條件并提出申請(qǐng)，其在基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的自付部分還可以再次獲得一定比例的補(bǔ)償(即減負(fù))，減負(fù)資金由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金或政府財(cái)政專項(xiàng)資金承擔(dān)(表1)。這一做法類似于 “二次補(bǔ)償”，而一些真正困難的群體，如低保家庭中患尿毒癥的病人，則有可能獲得三次甚至四次補(bǔ)償。減負(fù)人群可以分為三類，前兩類主要根據(jù)人群的疾病或收入靜態(tài)特征判定，最后一類支付高額醫(yī)療費(fèi)困難人員(即綜合減負(fù)人員)則是將個(gè)人負(fù)擔(dān)與個(gè)人收入掛鉤，動(dòng)態(tài)確定，其減負(fù)范圍是扣除其他各項(xiàng)減負(fù)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的自付費(fèi)用部分。

1.2 醫(yī)療救助

上海對(duì)弱勢(shì)群體醫(yī)療保障的特別關(guān)注是從醫(yī)療救助起步的，其歷史可以追溯到1956年對(duì)貧苦市民實(shí)施的急病醫(yī)療補(bǔ)助。改革開(kāi)放后，1990年上海市頒布并實(shí)施了《貧困市民疾病醫(yī)療困難補(bǔ)助辦法》。

表1 上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)減負(fù)政策

醫(yī)療救助是指政府通過(guò)提供財(cái)務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會(huì)通過(guò)各種慈善行為，對(duì)貧困人群患病且無(wú)經(jīng)濟(jì)能力治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費(fèi)用而陷入困境的人群，實(shí)施專項(xiàng)幫助和經(jīng)濟(jì)支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度。[9]醫(yī)療救助包括由政府實(shí)施的醫(yī)療救助以及社會(huì)慈善醫(yī)療救助。目前階段，政府救助主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和臨時(shí)性救助三種形式加以實(shí)施。

1.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助

由于城保、鎮(zhèn)保的保費(fèi)由政府強(qiáng)制征繳，未參加這兩種保險(xiǎn)的居民可參加居保，但居保當(dāng)前還屬于自愿參加，繳費(fèi)困難往往成為部分貧困居民獲得保障的主要障礙。上海對(duì)城鎮(zhèn)低保人員等的個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，每月隨低保金發(fā)放；享受本市民政部門(mén)定期定量生活補(bǔ)助的政府特殊救濟(jì)人員個(gè)人繳費(fèi)則實(shí)行全額補(bǔ)助。

1.2.2 醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

這是目前政府醫(yī)療救助的主體部分，發(fā)生在基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償及各種渠道的費(fèi)用補(bǔ)助和減免之后，由民政部門(mén)實(shí)施。民政部門(mén)界定的救助對(duì)象主要包括：(1)無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的人員，主要是指享受民政部門(mén)定期定量救濟(jì)的孤老、孤兒、孤殘等人員；(2)低保家庭中患病住院以及門(mén)診大病治療的人員；(3)低收入家庭(人均收入在本市城鎮(zhèn)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)150%以下的家庭)中患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)有困難且影響家庭基本生活的人員。對(duì)上述三類人群的救助范圍包括住院、急觀、門(mén)診大病、家庭病床，不包括門(mén)急診。對(duì)低保家庭成員救助沒(méi)有病種限制，對(duì)低收入家庭成員救助限制在8種大病重病內(nèi)。救助標(biāo)準(zhǔn)方面，第一類人員給予酌情補(bǔ)助；后兩類人員自付醫(yī)療費(fèi)低于(含)3萬(wàn)元的，按照50%救助；超過(guò)3萬(wàn)元的，3萬(wàn)元以上部分按照60%救助；全年累計(jì)救助總額不超過(guò)5萬(wàn)元。救助對(duì)象中城保人員的醫(yī)療救助申請(qǐng)采取“分類分段”方法：實(shí)際自付醫(yī)療費(fèi)在其年收入一定比例以下的部分，可直接申請(qǐng)醫(yī)療救助；超過(guò)部分，則須先辦理醫(yī)保綜合減負(fù)后再申請(qǐng)醫(yī)療救助。

1.2.3 臨時(shí)性救助

除上述常規(guī)醫(yī)療救助外，在之前一段時(shí)間內(nèi)享受醫(yī)療救助以及低?；虻褪杖爰彝ブ幸蚧汲Ｒ?jiàn)病、慢性病，門(mén)急診費(fèi)用較大且影響其家庭基本生活的人員，還可以獲得一定額度的現(xiàn)金救助。

1.2.4 社會(huì)慈善醫(yī)療救助

上海市慈善基金會(huì)、上海市安濟(jì)醫(yī)療救助基金、上海市公惠醫(yī)院等社會(huì)慈善力量，通過(guò)發(fā)放慈善醫(yī)療卡、提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、設(shè)立慈善醫(yī)院以及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)刃问絒10]，惠及眾多弱勢(shì)群體，成為政府醫(yī)療救助的補(bǔ)充。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)是對(duì)主體醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，成為滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。[11]《上海市職工保障互助會(huì)特種重病團(tuán)體互助醫(yī)療保障計(jì)劃》針對(duì)惡性腫瘤等九種重病住院提供定額給付、《上海市在職職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃》和《上海市退休職工住院補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃》針對(duì)門(mén)診大病、住院、急觀、家庭病床費(fèi)用中個(gè)人自付部分予以一定比例補(bǔ)償，這些補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步緩解個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用的壓力，從而可減少一般人群由于患大病或長(zhǎng)期患病而陷入貧困的現(xiàn)象，可以說(shuō)是一種對(duì)潛在弱勢(shì)群體的保護(hù)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，降低了因病致貧的可能性。

由于商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)高昂以及“逆向選擇”問(wèn)題，目前上海市商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)弱勢(shì)群體的作用還十分有限，在此不作細(xì)述。

2 上海市城市弱勢(shì)群體醫(yī)療保障面臨的挑戰(zhàn)

通過(guò)上述對(duì)上海市醫(yī)療保障制度的整體分析，可以看到，上海市醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了一定時(shí)期的發(fā)展，不只限于貧困人群，對(duì)弱勢(shì)群體以及潛在弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障也十分關(guān)注，在一系列政策實(shí)施過(guò)程中，各項(xiàng)投入不斷加大，體現(xiàn)了政府責(zé)任，保障對(duì)象、保障內(nèi)容、保障水平也不斷提升和優(yōu)化，保障體系中各層次之間銜接基本形成。2008年居保覆蓋203萬(wàn)人，覆蓋大部分應(yīng)參保人口，參保人群受益面達(dá)68.24%；醫(yī)保綜合減負(fù)人數(shù)和金額不斷上漲，2008年人均醫(yī)保綜合減負(fù)金額4 797元；醫(yī)療救助人次和金額分別從2006年的6.28萬(wàn)人次和7 680.6萬(wàn)元上升到2008年的11.66萬(wàn)人次和1.77億元，人均救助金額由1 223元增長(zhǎng)到3 257元，在全國(guó)范圍內(nèi)趨于前列。保障體系發(fā)展至今，隨著弱勢(shì)群體及其需求的演化擴(kuò)充，也面臨一些新的挑戰(zhàn)和要求。

2.1 相對(duì)貧困人群醫(yī)療保障需求亟需滿足

與其他城市一樣，上海市對(duì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障起步于對(duì)特困戶、低保戶等“絕對(duì)貧困”人群的保障，即依據(jù)收入情況確定保障對(duì)象。然而近年來(lái)，相當(dāng)數(shù)量的低保邊緣家庭，其人均收入超過(guò)低保標(biāo)準(zhǔn)，但由于缺乏政策傾斜，其受到大額醫(yī)療、教育、住房等硬支出擠壓的程度往往較低保對(duì)象嚴(yán)重，如調(diào)查顯示上海市低收入對(duì)象門(mén)診總醫(yī)藥費(fèi)中自付比例幾乎是低保對(duì)象的2倍[7]，造成其實(shí)際生活水平可能低于低保水平，這部分人群被稱為“相對(duì)貧困人群”或“支出型貧困人群”，據(jù)估算，這類人群在上海大約有200萬(wàn)，約占城市人口的10%。上海市城保減負(fù)政策演變過(guò)程中，實(shí)際已逐步引入對(duì)城保對(duì)象中相對(duì)貧困人群加以著重保障的理念，從最初依據(jù)病種到后來(lái)根據(jù)收入再到將實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人收入掛鉤。但是，每年可以享受到綜合減負(fù)的人員仍相對(duì)有限(2008年為45 725人)，仍存在大量因未參加城保而更易于因疾病而入不敷出的人員。然而，與城保政策相比較而言，為保障公平性且更具廣泛性的救助政策目前仍以收入作為判定救助對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)，雖已將保障范圍從低保人群擴(kuò)充至低收入人群，但依然沒(méi)有解決“不是因?yàn)槭杖肷伲且驗(yàn)橹С龆唷倍碌男滦腿鮿?shì)群體的保障問(wèn)題。

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度差異引起人群之間不公平

上海市各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，對(duì)防止“因病致貧”即弱勢(shì)群體的產(chǎn)生有重要意義。之前有調(diào)查顯示，上海市非醫(yī)保對(duì)象總醫(yī)藥費(fèi)中自付比例是醫(yī)保對(duì)象自付比例的2.14倍。[7]然而在醫(yī)保制度覆蓋人群中，不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)差異仍然存在，不同群體由于職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的差異形成的醫(yī)療保障水平差異仍是客觀現(xiàn)實(shí)。上海市居保的保障范圍和水平明顯低于城保，加之城保綜合減負(fù)政策的疊加，如果同為弱勢(shì)人群，居保對(duì)象獲得的醫(yī)療待遇通常少于城保對(duì)象，受益程度明顯低于后者，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)卻高于后者。數(shù)據(jù)顯示，2008年上海市城保人群人均門(mén)診10.95次，住院率為11.67%，普通門(mén)診補(bǔ)償比為50%～70%，住院補(bǔ)償比為85%，甚至更高，人均自付醫(yī)療費(fèi)用為632.59元；居保人群人均門(mén)診4.79次，住院率2.69%，普通門(mén)診補(bǔ)償比為50%，住院補(bǔ)償比為50%～70%，人均自付醫(yī)療費(fèi)用為723.17元。而且，通常情況下，居保人群社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、患病情況往往比城保人群相對(duì)較差，具有更高的基本醫(yī)療保障需求。

2.3 常見(jiàn)病、慢性病保障需求加劇

現(xiàn)行保障制度偏重于對(duì)重大疾病的保障，醫(yī)療救助也只針對(duì)住院和門(mén)診大病，對(duì)于部分人員的救助僅限于幾個(gè)“大病病種”，而不涉及常見(jiàn)病和慢性病門(mén)診治療，這對(duì)于減少因病致貧、因病返貧意義重大。但是許多弱勢(shì)群體常常在疾病初期就陷于貧困，往往因?yàn)闊o(wú)錢(qián)醫(yī)治小病而導(dǎo)致疾病惡化甚至危及生命，或者等小病拖成大病才能申請(qǐng)醫(yī)療救助，這無(wú)疑加重了患者自身、醫(yī)療保障以及全社會(huì)的負(fù)擔(dān)。有研究印證了這一結(jié)果，調(diào)查顯示，基于所患疾病病種和嚴(yán)重程度不同等原因，救助對(duì)象的門(mén)診次均費(fèi)用顯著高于普通患者。[7]同時(shí)，隨著疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率與患病率越來(lái)越高，第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率(按病例數(shù)計(jì)算)為20.0%(其中：城市28.3%、農(nóng)村17.1%)，與2003年調(diào)查相比，患病率增加4.9%。上海市這類發(fā)達(dá)城市慢性病患病率則更高，據(jù)第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，上海市盧灣區(qū)、崇明縣患病率(按病例數(shù)計(jì)算)分別達(dá)到53.0%和36.1%。[12]慢性病防治主要在早期預(yù)防和日常治療，其日益增加的防治費(fèi)用對(duì)弱勢(shì)群體來(lái)說(shuō)是很大負(fù)擔(dān)，但如果不進(jìn)行穩(wěn)定治療則可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的疾病，給家庭和社會(huì)帶來(lái)更大負(fù)擔(dān)。

2.4 保障體系整體運(yùn)行效率有待進(jìn)一步提升

一方面，保障資源的限制、弱勢(shì)人群范圍擴(kuò)大及其醫(yī)療需求的釋放、醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲給保障體系的整體運(yùn)行效率提出了更高的要求；另一方面，現(xiàn)行保障體系內(nèi)部仍然存在著定位不清、銜接不好等問(wèn)題，可能影響政策執(zhí)行的效果和效率。比如前面提到的城?！皽p負(fù)”政策與醫(yī)療救助中的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”政策，在理念和策略上有一定交疊，卻屬于不同的政策制定和實(shí)施范疇。再比如，目前僅低保人員和特殊救濟(jì)人員可獲得居保保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助，仍有少部分居民因無(wú)力承擔(dān)且未獲補(bǔ)助而沒(méi)有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)。

3 完善上海市城市弱勢(shì)群體醫(yī)療保障制度的建議

理論和實(shí)踐都顯示，對(duì)弱勢(shì)人群的保障主要集中在基本醫(yī)療保障層次，即醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而兩者之中，從功能定位和制度設(shè)計(jì)來(lái)說(shuō)，顯然醫(yī)療救助對(duì)于弱勢(shì)群體有更重要的意義。為使兩種制度更好協(xié)同，不斷完善，需要明確其各自定位，處理好兩者關(guān)系，并且在現(xiàn)行制度基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理并調(diào)整保障對(duì)象及保障范圍，即在提高制度體系整體效率的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)保障制度的公平性目標(biāo)，以更好地滿足城市弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障需求?；谏鲜鰧?duì)上海市弱勢(shì)群體醫(yī)療保障現(xiàn)狀及面臨挑戰(zhàn)的分析，提出以下設(shè)想供決策參考。

3.1 明確定位，加強(qiáng)制度銜接

為實(shí)現(xiàn)對(duì)弱勢(shì)人群的高效保障，必須實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的有效銜接。首先在政策層面，既要確立健康保障的共同目標(biāo)，又要明確各自不同定位，兼顧公平和效率的平衡。基本醫(yī)療保險(xiǎn)著眼于參保者共同的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，以建立有效風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偧霸谝欢ǔ潭壬峡刂频赖嘛L(fēng)險(xiǎn)為其基本目標(biāo)，而醫(yī)療救助則在有限資源約束下盡最大可能對(duì)經(jīng)濟(jì)貧困者和醫(yī)療貧困者給予必要的經(jīng)濟(jì)救濟(jì)。鑒于目前上海市這兩項(xiàng)制度間還存在一定交叉，因此需要進(jìn)一步根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度的內(nèi)涵明確各項(xiàng)制度的定位和職能分工。此外，由于當(dāng)前仍有部分人群未被醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋，且不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)際保障水平仍然存在較大差異，作為“醫(yī)療兜底”機(jī)制的政府醫(yī)療救助制度，作為對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體的扶持系統(tǒng)，除對(duì)絕對(duì)貧困群體給予持續(xù)的全面救助外，更需關(guān)注不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)潛在貧困群體可能帶來(lái)的不同影響，盡可能彌合由于人群本身弱勢(shì)特征及制度差異所引起的不公平，以加強(qiáng)制度間的互補(bǔ)和銜接。

3.2 建立收入支出相關(guān)聯(lián)的保障對(duì)象確定機(jī)制

弱勢(shì)群體并非單純貧困人群，而是受很多因素綜合影響。在今后醫(yī)療保障政策修訂與完善時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步將收入、支出、疾病、職業(yè)、年齡等因素一同納入考慮，并逐步將這些因素交叉結(jié)合，綜合權(quán)衡，以確定優(yōu)先重點(diǎn)人群，擴(kuò)大保障對(duì)象范圍。近期，建議在信息系統(tǒng)高速發(fā)展、資產(chǎn)核查手段不斷加強(qiáng)的情況下，在醫(yī)療救助制度中逐步建立起救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)與其支付能力相匹配的救助機(jī)制，由單純的“收入型貧困”向“支出型貧困”延伸，應(yīng)成為今后確定救助保障對(duì)象的發(fā)展方向。

3.3 對(duì)居保參保人群予以政策傾斜

在現(xiàn)行制度框架下，居保人群總體受益面窄，受益水平較低，保障不足。為提高醫(yī)療保障的公平性，一方面應(yīng)進(jìn)一步提高居保參保者的待遇，另一方面可考慮將醫(yī)療救助政策向居保參保人群適度傾斜，以家庭收入與疾病支出掛鉤的原則優(yōu)先放寬居保參保人員救助對(duì)象及救助范圍。同時(shí)，可通過(guò)支持居保人員參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)方式，拓寬衛(wèi)生籌資渠道。

3.4 保障范圍向常見(jiàn)病、慢性病輻射

對(duì)醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)整，應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)弱勢(shì)群體常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的保障，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性保障作用，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。因此建議在實(shí)施醫(yī)療救助時(shí)，應(yīng)適時(shí)擴(kuò)大病種，將一些危害較大、所需治療資金較多的常見(jiàn)病、慢性病也列入救助范圍；甚至于取消對(duì)病種及住院范圍等救助限制，而依據(jù)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與收入情況，判斷是否救助及救助程度。這樣才能切實(shí)使更多的困難群眾享受到醫(yī)療救助。

[1] 薛曉明. 弱勢(shì)群體概念之辨析[J]. 生產(chǎn)力研究, 2003(6): 124-125.

[2] 楊海坤. 弱勢(shì)群體的利益保護(hù)——從憲法保障的角度[J]. 山東警察學(xué)院學(xué)報(bào), 2005, 17(3): 16-23.

[3] 周壽祺. 弱勢(shì)群體醫(yī)療保障問(wèn)題述評(píng)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2002, 5(6): 281-282.

[4] 胡惠安. 論弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源, 2004, 7(5): 221-223.

[5] 蔡維生， 王樹(shù)華. 論弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2007, 23(6): 388-389, 417.

[6] 王鴻勇， 邵明遠(yuǎn)， 徐媛. 多層次醫(yī)療保障體系的理論基礎(chǔ)與政策框架[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2003(5): 7-9.

[7] 李新偉， 張振忠， 王云屏， 等. 上海城市醫(yī)療救助調(diào)查分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(12): 73-76.

[8] 林莞娟， 劉國(guó)恩， 熊先軍， 等. 中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)初期評(píng)價(jià)[R]. 北京： 北京大學(xué)， 2008.

[9] 王保真， 李琦. 醫(yī)療救助在醫(yī)療保障體系中的地位和作用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2006, 25(1): 40-43.

[10] 馬進(jìn)， 趙明. 完善醫(yī)療救助體系構(gòu)建和諧健康社會(huì)——上海市醫(yī)療救助近況調(diào)研報(bào)告[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2007, 26(10): 12-16.

[11] 陳文， 應(yīng)曉華， 盧憲中， 等. 我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵及其運(yùn)作方式比較[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2004, 20(11): 653-657.

[12] 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心. 2008中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究[M]. 北京： 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2009.