蔣虹麗 陳 文

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

我國(guó)兒童醫(yī)療保障是隨著社會(huì)保障制度變遷而建立發(fā)展的。目前，兒童正被逐步納入到國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保障體系中。在農(nóng)村，兒童隨家庭自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；在城鎮(zhèn)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“居?！保┱谥鸩礁采w“職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校等中小學(xué)階段的學(xué)生和少年兒童”。根據(jù)聯(lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》的界定，“兒童系指18歲以下任何人，除非對(duì)其適用之法律規(guī)定成年年齡低于18歲”，本研究對(duì)居保中的這部分人群統(tǒng)一簡(jiǎn)稱(chēng)為“兒童”，其他參保對(duì)象簡(jiǎn)稱(chēng)為“一般居民”。

在居保覆蓋人群中，兒童群體健康狀況相對(duì)較好，且大部分能夠得到家庭保護(hù)。居保如何按照兒童特點(diǎn)，體現(xiàn)政府參與，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膬和t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)保障程度等具體情況，做出適宜的籌資安排，是本研究關(guān)注的主要問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)查詢76個(gè)試點(diǎn)城市政府官方網(wǎng)站，搜索居保試點(diǎn)市（或地區(qū)）政策文件。搜索相關(guān)城市年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)或報(bào)告，收集當(dāng)?shù)卦诰颖Ｔ圏c(diǎn)政策文件出臺(tái)當(dāng)年的宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

整理歸納居保制度中對(duì)兒童的籌資設(shè)計(jì)，比較兒童與一般居民的籌資水平和籌資結(jié)構(gòu)差異，分析其與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的關(guān)系。

2 研究結(jié)果

2.1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資概況

國(guó)家承諾“對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助，其中，中央財(cái)政從2007年起每年通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，對(duì)中西部地區(qū)按人均20元給予補(bǔ)助”。在此基礎(chǔ)上，對(duì)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生和兒童、其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難居民，政府再增加補(bǔ)助。2007年79個(gè)試點(diǎn)城市中，本研究共收集到76個(gè)城鎮(zhèn)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法或暫行方案?？傮w上，各地方案貫徹了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)［2007］20號(hào)）提出的工作要求，在籌資方面，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、兒童與一般居民等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求以及當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力等存在差異，各地居?；I資水平及其構(gòu)成呈現(xiàn)較大差別。

2.2 城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的關(guān)系

在整理推行居保試點(diǎn)當(dāng)年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)兒童籌資及其中政府籌資比例與當(dāng)?shù)赝谌司鵊DP存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別是0.444和0.474（P＜0.01）。同時(shí)，一般居民籌資及其政府籌資比例與人均GDP之間也存在相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別是0.641和0.581（P＜0.01）?；I資標(biāo)準(zhǔn)基本體現(xiàn)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

2.3 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方案中一般居民的籌資水平及其構(gòu)成

各地居保試點(diǎn)方案通常規(guī)定，其籌資來(lái)源包括：（1）家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（2）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和社會(huì)捐助；（3）基金的利息收入和增值收入；（4）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。不同參保人員按規(guī)定可以獲得不同數(shù)量的政府補(bǔ)貼。

圖1的散點(diǎn)分布直觀反映了各地方案中對(duì)一般居民設(shè)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)及政府籌資所占的比例。其中，橫軸是每位參保者每年應(yīng)繳納的保費(fèi)總額（包括財(cái)政補(bǔ)助部分），縱軸顯示的是各級(jí)政府補(bǔ)貼在人均年籌資額度中的構(gòu)成。

圖1 一般居民籌資水平及政府籌資比例

可以發(fā)現(xiàn)，一般居民籌資標(biāo)準(zhǔn)以200～350元/人·年為主。其中，各級(jí)政府的籌資比例多在20％～60％?；I資標(biāo)準(zhǔn)最高的是杭州市，達(dá)到900元/人·年，政府補(bǔ)貼500元/人·年，占籌資額的55.6％。政府補(bǔ)貼水平最低的是沈陽(yáng)市，在495元/人·年的籌資額度中，政府補(bǔ)貼40元/人·年，僅占8.1％。政府補(bǔ)貼比例較高的有昆明市，籌資240元/人·年，政府補(bǔ)貼170元/人·年，占籌資額的70.8％。

補(bǔ)貼比例較高的還有重慶市和無(wú)錫市，雖然兩地居民可自行選擇不同籌資標(biāo)準(zhǔn)，但政府補(bǔ)助金額沒(méi)有區(qū)別，因此，政府補(bǔ)貼在低籌資水平方案中所占比例較高。重慶市“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)定全市實(shí)行兩檔籌資標(biāo)準(zhǔn)，一檔為50元/人·年，二檔為160元/人·年，政府對(duì)城鎮(zhèn)居民每年按人均不低于40元給予補(bǔ)助，這占到“一檔”保費(fèi)的80％。無(wú)錫市居保分為大病醫(yī)療統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌兩類(lèi)，居民一年可選擇一次。其中，大病醫(yī)療統(tǒng)籌是“住院+特殊病種門(mén)診”費(fèi)用的統(tǒng)籌共濟(jì)，兒童繳費(fèi)100元/人·年，一般居民350元/人·年；基本醫(yī)療統(tǒng)籌是“大病+普通門(mén)診”費(fèi)用的統(tǒng)籌共濟(jì)，兒童350元/人·年，一般居民550元/人·年。兩類(lèi)統(tǒng)籌中，政府對(duì)兩類(lèi)人群每人每年的補(bǔ)貼分別是50元和250元。

2.4 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方案中兒童保障的籌資水平及其構(gòu)成

對(duì)于兒童群體，各地提出的籌資標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低。圖2的散點(diǎn)分布顯示，參保兒童人均年籌資在100元左右，多數(shù)城市這一籌資額為其他群體的25％～30％或40％以上。同時(shí)，政府財(cái)政給予的補(bǔ)貼比例較高，多數(shù)地區(qū)在50％～70％之間，部分城市的補(bǔ)貼水平達(dá)到了80％甚至更高。例如，在兒童100元/人·年總籌資額中，云南省昆明市和楚雄州的政府補(bǔ)貼占到了90％?；I資水平最高的仍是杭州市，達(dá)到400元/人·年，其中政府補(bǔ)貼為250元/人·年（占62.5％）。吉林省吉林市對(duì)兒童的籌資水平和政府補(bǔ)貼比例相對(duì)較低，分別是50元和20％。

圖2 兒童籌資水平及政府籌資比例

部分城市對(duì)兒童的家庭繳費(fèi)部分給予了額外說(shuō)明，家庭可憑居民保險(xiǎn)繳費(fèi)單據(jù)在父母單位得到一定比例補(bǔ)助。在《指導(dǎo)意見(jiàn)》和一些地區(qū)的方案中提到，政府積極鼓勵(lì)父母所在單位報(bào)銷(xiāo)兒童參保的保費(fèi)。

3 討論

根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)兒童納入現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保障體系的政策分析，依據(jù)籌資的三大職能（資金來(lái)源、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和服務(wù)購(gòu)買(mǎi)），就兒童與城鎮(zhèn)其他較高風(fēng)險(xiǎn)人群形成資金統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)進(jìn)行討論。

3.1 政府優(yōu)先保障兒童原則的體現(xiàn)

在聯(lián)合國(guó)《兒童權(quán)利公約》等國(guó)際公認(rèn)原則指導(dǎo)下，我國(guó)已基本形成以《中華人民共和國(guó)憲法》為基礎(chǔ)，以《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》為主體，包括婚姻法、繼承法、義務(wù)教育法等基本法規(guī)以及有關(guān)行政法規(guī)、地方法規(guī)在內(nèi)的一整套保護(hù)兒童的法律框架?！皟和瘍?yōu)先”成為政府行為的重要原則之一。

在76個(gè)試點(diǎn)方案中，籌資標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上反映了當(dāng)?shù)刎?cái)政的承受能力，同時(shí)，各地方案規(guī)定的政府補(bǔ)貼在兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資中起到了重要作用，補(bǔ)貼比例多達(dá)到50％～70％，充分體現(xiàn)了“兒童優(yōu)先”原則。今后，政府補(bǔ)貼力度還將繼續(xù)加大，例如，“2010年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元”。［1］

政府投入來(lái)自于各級(jí)財(cái)政，相對(duì)于居保中的其他保障人群，城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來(lái)源更依賴(lài)于稅收籌資，體現(xiàn)出政府對(duì)兒童享受基本醫(yī)療保障的籌資責(zé)任和支持力度?，F(xiàn)階段完善兒童等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保障制度是政府主導(dǎo)原則的體現(xiàn)，表現(xiàn)與建設(shè)和諧社會(huì)的主流價(jià)值相一致的政府行為。

3.2 “以家庭單位”籌資方式的局限

城鎮(zhèn)居保借鑒了我國(guó)農(nóng)村地區(qū)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)采取的“以家庭單位”的籌資方式，實(shí)質(zhì)是以家庭為單位參保繳費(fèi)，全家繳費(fèi)總額等于家庭成員人數(shù)與當(dāng)?shù)厝祟^繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的乘積，有別于其他國(guó)家實(shí)行家屬免費(fèi)聯(lián)保中的“家庭籌資”概念。

家屬免費(fèi)聯(lián)保普遍存在于強(qiáng)調(diào)籌資與收入或支付能力掛鉤的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，以家庭中主要收入來(lái)源者的收入水平代表家庭中受供養(yǎng)成員的支付能力。收入是可度量的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式，體現(xiàn)了衛(wèi)生籌資的垂直公平性。其不足是存在小家庭補(bǔ)貼大家庭的情況。

在收入難以測(cè)量或收入較低的情況下，“以家庭單位”的籌資方式更具可操作性，也是社會(huì)保險(xiǎn)在覆蓋無(wú)固定收入人群時(shí)的替代做法之一，如瑞士采用的“人頭醫(yī)療保險(xiǎn)”模式。［2］但是，其前置條件是統(tǒng)籌區(qū)域的所有社會(huì)成員納入到同一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。還需要注意的是，這種測(cè)算方法無(wú)法與參保對(duì)象所在家庭整體的經(jīng)濟(jì)狀況匹配，可能導(dǎo)致支付能力弱的家庭補(bǔ)貼支付能力強(qiáng)的家庭。

3.3 社會(huì)化保障對(duì)城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資可能帶來(lái)的影響

城鎮(zhèn)兒童的數(shù)量在一段時(shí)期一定區(qū)域范圍內(nèi)是比較穩(wěn)定的，絕大部分兒童生活在功能健全的家庭中，能夠得到家庭的撫養(yǎng)和保障。除兒童以外，參加居保的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人群主要是收入來(lái)源不穩(wěn)定或無(wú)收入的弱勢(shì)人群，需要政府和社會(huì)的救助性保障，其數(shù)量與結(jié)構(gòu)受到更多經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素的影響。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度設(shè)計(jì)下的社會(huì)化籌資結(jié)構(gòu)，可能出現(xiàn)政府對(duì)兒童的高比例補(bǔ)貼流向其他籌資水平較高、補(bǔ)貼比例較低但風(fēng)險(xiǎn)較高的居保參保者這一現(xiàn)象。

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)地區(qū)并行兩種基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一方面，經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋大部分城鎮(zhèn)的正式就業(yè)人員，并逐步向進(jìn)城務(wù)工人員、靈活就業(yè)人員、其他所有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員等人群擴(kuò)展。另一方面，通過(guò)家庭決策，兒童“自愿”地參加居保。因此，有兒童的城鎮(zhèn)家庭中將同時(shí)存在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩種制度，可能發(fā)生前者高保障水平的制度資源向兒童這一低保障待遇群體轉(zhuǎn)移的情況。

4 建議

4.1 形成兒童醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的法定規(guī)范

在我國(guó)，家庭、家長(zhǎng)所在單位和政府都是“自愿”參與到籌資中，其中，政府有保障兒童權(quán)利的責(zé)任和意愿，也具備通過(guò)提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障兒童健康權(quán)利的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資責(zé)任主體決定了制度的性質(zhì)，對(duì)制度的可持續(xù)發(fā)展起到重要作用，這一責(zé)任主體地位應(yīng)以一定法律法規(guī)形式明確下來(lái)。

4.2 確?！皟和瘍?yōu)先”原則下的籌資水平

從籌資來(lái)源看，一種較為理想的思路是在維持居保方案對(duì)兒童現(xiàn)有保障待遇水平的前提下，以政府財(cái)政預(yù)算支出作為資金來(lái)源，不需要由家庭繳費(fèi)，城鎮(zhèn)兒童即可享受社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)。一是可以實(shí)現(xiàn)國(guó)民收入再分配，體現(xiàn)籌資的公平性；二是由政府籌資覆蓋全體兒童，能夠消除因自愿原則和家庭繳費(fèi)導(dǎo)致的漏出；三是規(guī)避因制度差異而引起的城鎮(zhèn)家庭成員之間、居保內(nèi)部不同人群之間保障待遇差異的問(wèn)題。

總體原則是國(guó)家優(yōu)先保障兒童健康權(quán)利，將兒童作為政府支持的高保障人群，并確保這種制度資源不被轉(zhuǎn)移和侵占。這也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展較為成熟國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，盡可能使醫(yī)療保險(xiǎn)支出與勞動(dòng)力成本脫鉤，如德國(guó)的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)從2008年起逐步由國(guó)家稅收支付。

在此基礎(chǔ)上，家庭自愿繳費(fèi)和父母所在單位籌資等來(lái)源形成補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，將有可能在較短時(shí)間內(nèi)有效提高兒童的保障待遇。

4.3 探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌趨勢(shì)下的兒童醫(yī)療保障

以上思路的局限是重在討論政府對(duì)城鎮(zhèn)兒童的優(yōu)先保障，未涉及農(nóng)村地區(qū)的兒童。在現(xiàn)有城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步銜接、并軌的多種可能路徑中，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居保和當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已在重慶、天津等地區(qū)開(kāi)始操作試點(diǎn)［3-4］，新農(nóng)合對(duì)兒童重大疾病醫(yī)療保障的發(fā)展方向［5］，使城鄉(xiāng)兒童獲得醫(yī)療保障的制度差異正在縮小。

有鑒于此，下一步可以繼續(xù)探討包括幾種并行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差異可能給城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)或者導(dǎo)入其他制度資源的影響，由政府優(yōu)先保障兒童健康權(quán)利的籌資能力和保障力度，多種制度銜接中以實(shí)現(xiàn)兒童醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌先行的可能性等問(wèn)題。

［1］國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知［Z］.2009.

［2］郭小沙.德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革及歐美醫(yī)療保障體制比較——對(duì)中國(guó)建立全面醫(yī)療保障體制的借鑒意義［J］.德國(guó)研究，2007，22（3）：31-36.

［3］重慶市人民政府.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)［Z］.2007.

［4］天津市人民政府.關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知［Z］.2009.

［5］衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司.關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)［Z］.2010.