王 箐 魏 建

山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)研究院 山東濟(jì)南 250100

2009年3月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會效益原則”。所謂公益，通常是指公共利益，即有利于實現(xiàn)多數(shù)人的、符合最大多數(shù)人的福利。而要實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的目標(biāo)，保證全體公民的基本健康權(quán)，就需要明確規(guī)范我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供范圍[1]，尤其是在政府財政投入有限的情形下。

然而，我國公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的定位尚不夠明確，對公立醫(yī)院自身的定位、職能劃分也不夠清楚。[2]作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最重要的供給者，公立醫(yī)院形成了大而全的體系，公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量，即橫向規(guī)模范圍廣泛。[3]公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)，也包括特需醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)總量增加較少的情況下，醫(yī)院通過細(xì)化醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大公立醫(yī)院的橫向規(guī)模來提高就醫(yī)病人的服務(wù)強(qiáng)度。有些醫(yī)院在資金和技術(shù)條件尚不具備的情況下，競相購置大型、昂貴醫(yī)療設(shè)備開拓醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，致使常規(guī)的醫(yī)療設(shè)備得不到及時引進(jìn)，資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)療成本激增，不利于公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的實現(xiàn)。

本文根據(jù)公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，提出政府補(bǔ)償有限的情況下，確定公立醫(yī)院橫向規(guī)模的一個標(biāo)準(zhǔn)。

1 文獻(xiàn)綜述

已有的研究尚不足以明確社會福利最大化的公立醫(yī)院橫向規(guī)模。孫菁、孫遜、郭強(qiáng)提出用規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)來研究公立醫(yī)院的橫向規(guī)模，認(rèn)為公立醫(yī)院的規(guī)模邊界與醫(yī)院自身生產(chǎn)能力和醫(yī)療市場有關(guān)，規(guī)模不是靜態(tài)的，而是逐步優(yōu)化的動態(tài)過程。[2]丁淑娟強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院供給的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該綜合考慮宏觀、中觀和微觀情況：宏觀層面關(guān)注政府對居民健康政策和醫(yī)療政策目標(biāo)的取向；中觀層面則看國家的財政結(jié)構(gòu)和承受能力，社會疾病規(guī)律和衛(wèi)生資源配置等；微觀層面聯(lián)系居民可支配收入和醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)等。[4]蘇紅、陳楚杰、胡善聯(lián)等將公立醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與公立醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任放在一起研究。[5-7]奚松從公立醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任的角度提出，公立醫(yī)院服務(wù)能力是有限的，不可能承擔(dān)社會衛(wèi)生產(chǎn)品和衛(wèi)生服務(wù)無限的供給責(zé)任，只能承擔(dān)基本的醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)供給的責(zé)任。[8]劉肖虹也以社會責(zé)任作為切入點(diǎn)，認(rèn)為公立醫(yī)院基本的社會責(zé)任是最大限度地滿足患者的醫(yī)療保健需求，同時公立醫(yī)院也是政府處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主要依靠力量。[9]

研究醫(yī)療服務(wù)供給方式的另一個切入點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)屬性。陳文輝認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的屬性為公共產(chǎn)品(純公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品)，公立醫(yī)院應(yīng)該保證公共衛(wèi)生產(chǎn)品的足額供給和醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品的有效供給。[10]張清慧提出公立醫(yī)院主要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，剩下的醫(yī)療服務(wù)可以通過市場提供。[11]封進(jìn)、張濤認(rèn)為由公立醫(yī)院作為基本醫(yī)療服務(wù)的提供者有利于提高社會福利。[12]莫京梁和翟東華分析了醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)特性和公共經(jīng)濟(jì)特性，指出我國醫(yī)療福利的社會價值判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是滿足大多數(shù)人能獲得基本的醫(yī)療保健服務(wù)，政府是獲得這一基本醫(yī)療服務(wù)的必要保證。[13]而對于特需醫(yī)療、美容等其他醫(yī)療服務(wù)，由于它本身就是隨著公眾收入水平提高而產(chǎn)生的額外需求，因此其供給就可以完全推向市場。饒克勤認(rèn)為政府應(yīng)該主導(dǎo)公共物品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品的供給，并對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中政府和市場的功能進(jìn)行了劃分(圖1)。[14]

圖1 政府與市場在衛(wèi)生服務(wù)中的作用

有的研究則主張讓市場來確定公立醫(yī)院的橫向規(guī)模。社科院課題組認(rèn)為，只要有健全的體制和政府監(jiān)管，公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)都可以實現(xiàn)社會公益目標(biāo)。公立機(jī)構(gòu)并不比私立機(jī)構(gòu)具有必然的優(yōu)越性。[15]白崇恩、汪德華、張瓊在綜述已有研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上給出了同樣的結(jié)論。[16]梁鴻和褚亮比較了發(fā)達(dá)國家各種模式的醫(yī)療制度后指出，利用市場機(jī)制配置醫(yī)療資源是提高效率的好辦法，但是需要政府的調(diào)控。[17]

2 一個簡單的模型分析

產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，不同的產(chǎn)權(quán)配置會影響產(chǎn)權(quán)主體的行為選擇。不同產(chǎn)權(quán)主體生產(chǎn)出來的產(chǎn)品的成本質(zhì)量組合可能有較大差別。而社會福利目標(biāo)的最終實現(xiàn)可能需要不同的成本質(zhì)量組合[18]，比如醫(yī)療市場。有的醫(yī)療服務(wù)必須保證一定的投入才能達(dá)到社會福利滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；而有的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量不會隨成本的降低而同比例下降，成本降低不會損害社會福利。本文以此為出發(fā)點(diǎn)，借鑒Hart, Shleifer and Vishny提出的分析思路[18]，給出一個簡單的產(chǎn)權(quán)模型,分析不同產(chǎn)權(quán)主體的醫(yī)療服務(wù)供給方式，并提出有利于社會福利最大化的醫(yī)療主體服務(wù)供給范圍。在這里，公立醫(yī)院和私立醫(yī)院都是單一所有權(quán)主體，不考慮政府和私人混合所有的形式。

假設(shè)政府是中間政府，代表了全體人民的利益。不考慮醫(yī)療保險和委托代理問題。醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)可以為公立醫(yī)院，政府享有公立醫(yī)院的剩余所有權(quán)。該供給機(jī)構(gòu)也可以是由醫(yī)院管理者所有的私立機(jī)構(gòu)。限于政府規(guī)制，私立機(jī)構(gòu)的管理者對其提供的醫(yī)療服務(wù)實際上沒有定價權(quán)。本文沒有考慮固定成本，管理者付出努力成本(Co)維持公立醫(yī)院基本運(yùn)營獲得薪酬(Po)，Po為醫(yī)療服務(wù)供給價格。此時，整個社會因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的獲益為Bo，Po

管理者除了需要付出必要的努力維持醫(yī)院的日常運(yùn)營外，還可以進(jìn)行創(chuàng)新——付出努力改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或降低醫(yī)療服務(wù)成本。提升質(zhì)量的努力有時會帶來成本提升，降低管理者收益。只有該行為能夠提升社會凈福利，乃至管理者個人利益時，該行為才會出現(xiàn)。因此，在這里，我們在模型中只考慮質(zhì)量改善增加的社會凈福利。我們把管理者改善醫(yī)療質(zhì)量付出的努力記為Eq，相應(yīng)提高的社會凈福利記為Bq(Eq)。假定對任何大于等于0的Eq，均有Bq(0)=0，Bq對Eq一階導(dǎo)數(shù)大于等于0，二階導(dǎo)數(shù)小于等于0，Bq′(∞)=0，Bq′(0)=∞。并假設(shè)私有機(jī)構(gòu)管理者和社會公眾平均分配Bq(Eq)；公立醫(yī)院的管理者和社會公眾對Bq(Eq)的分配比例分別為α/2，(1-α/2)且0≤α<1。公立機(jī)構(gòu)的管理者獲得的分配比例小于私立機(jī)構(gòu)管理者的分配比例。因為私立機(jī)構(gòu)的管理者獲得私立機(jī)構(gòu)的剩余所有權(quán)，而公立機(jī)構(gòu)管理者不享有公立機(jī)構(gòu)的剩余所有權(quán)。由于契約的不完全，政府可以解雇現(xiàn)在的管理者，并另雇其他管理者繼續(xù)執(zhí)行原先管理者改進(jìn)質(zhì)量或降低成本的措施，來侵占原先管理者的利益，所以我們認(rèn)為公立機(jī)構(gòu)的管理者獲得的分配比例小于私立機(jī)構(gòu)管理者的分配比例。

當(dāng)醫(yī)院管理者降低醫(yī)院運(yùn)營成本時，我們假設(shè)管理者因此付出的努力為Ec，該努力帶來成本降低的同時，往往會造成質(zhì)量下降，前者會提升社會福利，將該值記為Bc(Ec)，而后者會引起社會福利降低，其絕對值記為BQ(Ec)。兩者的程度可能是不一致的。假定對任何大于等于0的Ec均有Bc(0)=0，Bc對Ec的一階導(dǎo)數(shù)和二階導(dǎo)數(shù)均大于0；BQ(0)=0，BQ(Ec)對Ec的一階導(dǎo)數(shù)大于等于0，二階導(dǎo)數(shù)小于等于0，BQ′(∞)=0，BQ′(0)=∞，Bc′(∞)=0，Bc′(0)=∞。本模型延續(xù)了Hart, Shleifer and Vishny關(guān)于降低成本導(dǎo)致的質(zhì)量下降的損失小于成本下降的好處的假設(shè)，即BQ′≤Bc′。

私立醫(yī)院可以完全享有降低成本的好處，卻只承擔(dān)降低成本導(dǎo)致的質(zhì)量下降的部分社會福利的損失，剩下的損失轉(zhuǎn)嫁給社會公眾，將私立醫(yī)院承擔(dān)的部分損失的比例設(shè)定為1/2；公立醫(yī)院的管理者和社會公眾對社會凈福利[Bc(Ec)-BQ(Ec)]的分配比例仍為α/2，(1-α/2)且0≤α<1。

2.1 社會最優(yōu)的情形

在最優(yōu)的情況下，我們不考慮醫(yī)院的所有制，管理者選擇適當(dāng)?shù)呐Τ潭葋碜畲蠡鐣偸Ｓ唷４藭r的目標(biāo)函數(shù)為：

由假設(shè)條件可知，該問題存在均衡解Eq*、Ec*，且一階條件滿足：

Bq′(Eq*)=1，

Bc′(Ec*)-BQ′(Ec*)=1

2.2 私立機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)情形

管理者的目標(biāo)是最優(yōu)化個人利益。管理者和社會公眾平分質(zhì)量改善增加的社會凈福利。私立機(jī)構(gòu)完全享有由于成本降低帶來的好處，卻只承擔(dān)部分質(zhì)量降低帶來的損失，將一部分損失轉(zhuǎn)嫁給社會公眾承擔(dān)。此時管理者的目標(biāo)函數(shù)為：

與最優(yōu)情形相比，私立機(jī)構(gòu)提供最優(yōu)醫(yī)療服務(wù)的一階均衡條件有兩點(diǎn)不同：首先，私立機(jī)構(gòu)管理者一定程度上忽視了降低成本的努力帶來的質(zhì)量惡化，用于降低成本的努力超過了社會福利最優(yōu)水平。其次，管理者從質(zhì)量改善中得到的好處僅是社會總福利上升的一半，因此，私立機(jī)構(gòu)管理者缺乏足夠的激勵去推動醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善。根據(jù)假設(shè)條件，可以得到EqpEc*。管理者致力于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的努力程度低于社會福利最優(yōu)情況。私立醫(yī)院降低成本的激勵高于社會福利最優(yōu)情形，可能會導(dǎo)致其過分追求降低成本而損害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2.3 公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)情形

公立醫(yī)院的管理者根據(jù)自己獲得的報酬確定自身為改善質(zhì)量、降低成本而付出的努力程度。在契約不完全的情況下，公立醫(yī)院管理者最大化其支付的函數(shù)為：

由于0≤α<1，因此2/α>2，公立醫(yī)院用于改善質(zhì)量和降低成本的努力均小于最優(yōu)情形，這與公立醫(yī)院管理者只獲得小部分努力成果相關(guān)。與私立醫(yī)院相比，盡管公立醫(yī)院在質(zhì)量改善方面的努力程度較低，但公立醫(yī)院在降低成本時會考慮該行為對質(zhì)量的影響，避免了過分注重成本而導(dǎo)致質(zhì)量受損的情況。

由假設(shè)和上述結(jié)論可得，EqgEc*>Ecg。無論公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，管理者致力于改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的努力程度均低于社會福利最優(yōu)情況。不過相對公立醫(yī)院，私立醫(yī)院在質(zhì)量改善方面的表現(xiàn)相對較好，私立醫(yī)院著重于生產(chǎn)對質(zhì)量改善要求較高的醫(yī)療產(chǎn)品能夠提升社會福利。公立醫(yī)院的管理者致力于成本降低的努力小于最優(yōu)情形，也小于私立機(jī)構(gòu)。與私立機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)相比，公立醫(yī)院的管理者在改善質(zhì)量和降低醫(yī)療成本后所得的支付比例更小，所以公立醫(yī)院缺乏付出額外努力的激勵。私立醫(yī)院降低成本的激勵高于社會最優(yōu)情形，由此導(dǎo)致質(zhì)量降低幅度過大。如果降低成本的措施帶來的質(zhì)量降低對整個社會福利而言意義重大，此時盡管公立醫(yī)院成本高于私立機(jī)構(gòu)，但公立醫(yī)院能夠更好的平衡質(zhì)量與成本的關(guān)系，因此公立醫(yī)院提供這種類型的醫(yī)療產(chǎn)品有利于實現(xiàn)社會福利目標(biāo)。

但當(dāng)降低成本的舉措導(dǎo)致醫(yī)療水平的下降對社會福利的影響極小時，我們可能會得出與上述結(jié)論不同的觀點(diǎn)。我們可以用γBQ(Ec)代替BQ(Ec)表示醫(yī)療服務(wù)的提供者降低成本的舉措帶來的質(zhì)量下降對整個社會福利的影響程度，當(dāng)γ足夠小時，該醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量的下降對社會福利的影響極小，我們可以忽略不計。代入上述模型，可知私立醫(yī)院成為這種類型的醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)提供者。

3 政策建議

醫(yī)療服務(wù)的可及性、成本和質(zhì)量形成了醫(yī)療服務(wù)體系的平衡三角，任何一邊的缺失都會破壞醫(yī)療體系的效率。但社會福利對不同醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量的要求是不一致的，我們對成本和質(zhì)量關(guān)注的程度也是不同的。當(dāng)社會福利目標(biāo)尤其關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量改善，且能夠接受隨之而來的成本上升時，私立機(jī)構(gòu)提供該項醫(yī)療服務(wù)就是合適的。若需要綜合考慮成本和質(zhì)量以實現(xiàn)社會福利目標(biāo)，且成本降低時對應(yīng)的質(zhì)量下降不容社會福利忽視，此時，公立機(jī)構(gòu)提供該項醫(yī)療服務(wù)比較合適。但成本下降帶來的質(zhì)量下降對社會福利負(fù)面影響極小時，私立機(jī)構(gòu)可成為該項醫(yī)療服務(wù)的替代提供者。

我們把衛(wèi)生服務(wù)簡單劃分為特需醫(yī)療服務(wù)和基本衛(wèi)生服務(wù)。特需醫(yī)療，多指醫(yī)院在保證基本醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上，為滿足部分高收入人群對醫(yī)療保健高層次的特殊需要而提供的多樣化、高層次的全程優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)。特需醫(yī)療在診療設(shè)施條件、醫(yī)療人員安排、醫(yī)療服務(wù)等方面的條件都較優(yōu)，對特殊醫(yī)療的需求實際上就是以成本為代價獲得高質(zhì)量服務(wù)的私人醫(yī)療產(chǎn)品，因此，對最優(yōu)社會福利而言，私立機(jī)構(gòu)是特需醫(yī)療服務(wù)合適的提供者。根據(jù)2009年公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案(2009—2011年)》，公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不超過全部醫(yī)療服務(wù)的10%。這意味著國家把特需醫(yī)療服務(wù)的主要提供者設(shè)定為私立機(jī)構(gòu)。但該條規(guī)定也意味著給公立醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務(wù)留了口子，允許公立醫(yī)院搞創(chuàng)收。因而，要警惕可能會出現(xiàn)的“一放就松”的弊病，避免公立醫(yī)院資源配置失衡，違背公立醫(yī)院公益性的本質(zhì)。

新醫(yī)改方案將公立醫(yī)院視為基本衛(wèi)生服務(wù)的主導(dǎo)供給方。清楚界定基本衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容有利于明確公立醫(yī)院的責(zé)任，更好實現(xiàn)公益性目標(biāo)?；拘l(wèi)生服務(wù)在保證一定質(zhì)量的基礎(chǔ)上追求成本的最小化，需要綜合考量成本和質(zhì)量，其物化形式就是基本衛(wèi)生服務(wù)包?；拘l(wèi)生服務(wù)包括一攬子的基本預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)，分為公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩部分。[19]基本醫(yī)療服務(wù)包和公共衛(wèi)生服務(wù)包涵蓋的醫(yī)療服務(wù)的邊界尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。各國確定的服務(wù)包內(nèi)容差異很大 。[20]各國在制定服務(wù)包的時候，主要根據(jù)成本效益、服務(wù)提供能力、公平性等原則 。[21]除此之外，根據(jù)產(chǎn)權(quán)配置效率，我們應(yīng)該確保會因成本降低出現(xiàn)質(zhì)量下降且社會福利意義重大的基本醫(yī)療產(chǎn)品被納入基本醫(yī)療服務(wù)包，而成本下降帶來的質(zhì)量下降和社會危害極小的基本醫(yī)療產(chǎn)品可由私立機(jī)構(gòu)供給，尤其是在財政能力有限的情況下。

只有合理控制公立醫(yī)院的服務(wù)范圍，公立醫(yī)院才能夠集中優(yōu)勢資源更好的服務(wù)于社會福利目標(biāo)。當(dāng)然，這僅是分析該問題的一個角度，還需要全方面的考慮其他醫(yī)療條件，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)。

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