吉 珂 周王艷 陳家應(yīng)

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

近年來，人口老齡化的迅速發(fā)展，已然引起了聯(lián)合國及世界各國的重視與關(guān)注。根據(jù)《2009年度中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，我國60歲及以上老年人口達(dá)到1.67億，占全國總?cè)丝诘?2.5%，到21世紀(jì)中葉，我國人口的1/3將是老年人。這就是說，我國未來將面臨人口結(jié)構(gòu)和素質(zhì)的重大改變，養(yǎng)老形勢嚴(yán)峻。[1]隨著健康觀以及疾病譜的變化，人口老齡化的加劇不但給社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，也對社會和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了新的要求。1990 年WHO和1993 年第 15 屆國際老年學(xué)會分別提出了“健康老齡化”和“科學(xué)為健康老齡化服務(wù)”的宏偉目標(biāo)[2]，將其作為全球解決老齡問題的奮斗目標(biāo)。

作為一項(xiàng)新型的健康狀況測評指標(biāo)，生命質(zhì)量可以從多維的角度反映人群的健康狀況，也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的單一量化健康測量指標(biāo)在反映慢性病等疾病上缺乏敏感性的問題。本研究用歐洲五維度健康量表(EQ-5D)對我國東、中、西部8個(gè)省共40個(gè)縣的24 000戶樣本家庭開展了健康相關(guān)生命質(zhì)量的調(diào)查，本文主要是對60歲及以上老年人口進(jìn)行健康相關(guān)生命質(zhì)量及其影響因素分析，其結(jié)果對反映農(nóng)村老年人群的健康問題具有參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次家庭健康詢問調(diào)查在“世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目”的8個(gè)項(xiàng)目省40個(gè)項(xiàng)目縣開展，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取樣本戶。每個(gè)項(xiàng)目縣抽取5個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取2個(gè)樣本村，每個(gè)樣本村抽取60個(gè)樣本戶，每項(xiàng)目縣調(diào)查樣本戶600個(gè)?？倶颖玖繛?0個(gè)縣、200個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、400個(gè)行政村、24 000戶。調(diào)查對象為被抽中家庭中的常住人口。此次抽樣設(shè)計(jì)方法與中國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相同，該方法被多次應(yīng)用在世界銀行與中國合作開展的項(xiàng)目中(如農(nóng)村基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、新型農(nóng)村合作醫(yī)療評價(jià)等)。樣本省中，東部地區(qū)有江蘇(6縣)，中部有山西(4縣)、河南(5縣)、黑龍江(4縣)，西部有重慶(6縣)、陜西(5縣)、青海(5縣)、甘肅(5縣)。

1.2 方法

1.2.1 量表介紹

本研究采用EQ-5D來對農(nóng)村居民調(diào)查當(dāng)日的健康狀況進(jìn)行測量，該量表主要從兩個(gè)方面來評價(jià)健康狀況：第一部分是EQ-5D五維度(行動mobility、自己照顧自己self-care、日?；顒觰sual activities、疼痛/不適pain/discomfort、焦慮/抑郁anxiety/depression)量表，每個(gè)維度都包含三個(gè)層次(沒有問題、有中度問題、有重度問題)；第二部分是直觀式健康量表(visual analogue scale，VAS)，通常被稱為“歐洲五維度健康溫度計(jì)”(EQ-5D thermometer)。VAS評分取值為0～100分，100代表“你所能想象到的最好的健康狀況”，0代表“你所能想象到的最差的健康狀況”，由被調(diào)查的農(nóng)村居民根據(jù)自我感知情況回答最符合調(diào)查當(dāng)日自身健康狀況的評分。調(diào)查對象為樣本家庭中所有15歲及以上人口，要求由本人回答。

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查采用入戶詢問的方法收集數(shù)據(jù)。經(jīng)培訓(xùn)合格的調(diào)查員在對調(diào)查戶進(jìn)行摸底調(diào)查后，深入樣本戶按調(diào)查表的項(xiàng)目對該戶所有成員逐一進(jìn)行詢問調(diào)查。調(diào)查設(shè)調(diào)查員和調(diào)查指導(dǎo)員。調(diào)查指導(dǎo)員負(fù)責(zé)調(diào)查的組織、指導(dǎo)、檢查及質(zhì)量驗(yàn)收工作。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有調(diào)查均采用衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編制的Access數(shù)據(jù)錄入工具軟件，由項(xiàng)目省負(fù)責(zé)組織人員，進(jìn)行雙軌錄入和自動核對，采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 資料清理及剔除標(biāo)準(zhǔn)

40個(gè)項(xiàng)目縣共調(diào)查80 070人，根據(jù)EQ-5D量表實(shí)際應(yīng)用要求，調(diào)查對象年齡必須大于或等于15歲，年齡、性別、五維度量表任一維度、VAS有缺失值或者由他人代答者，均不納入分析。經(jīng)數(shù)據(jù)庫清理后，有效樣本量共計(jì)55 469人，其中60歲及以上的老年人口10 528人。本文的所有統(tǒng)計(jì)分析均是對符合要求的樣本人群進(jìn)行。

1.4 相關(guān)指標(biāo)的界定

1.4.1 經(jīng)濟(jì)收入分組

按照家庭人均年收入從低到高排列，等分成五組,分別為低收入組、較低收入組、中等收入組、較高收入組、高收入組。

1.4.2 慢性病患病

本次調(diào)查中，調(diào)查對象具有下列情況之一者，即可確定為患有慢性?。?1)調(diào)查前半年內(nèi)，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員明確診斷為慢性病。(2)半年以前經(jīng)醫(yī)生診斷患有慢性病，在調(diào)查的前半年內(nèi)時(shí)有發(fā)作并采取了治療措施，如服藥、理療，或者一直在治療以控制慢性病的發(fā)作等。

2 結(jié)果與分析

2.1 社會人口學(xué)特征

調(diào)查對象的平均年齡為 68.26歲，其中年齡最大的為101歲；少數(shù)民族占10.1%。從婚姻狀況構(gòu)成情況來看，在婚老年人的比例最高，占71.7%；其次是喪偶老年人，占25.4%；未婚和離婚老年人數(shù)量比例均較少。農(nóng)村老年人受教育程度總體較低，文盲半文盲占50%，小學(xué)文化程度者占 36.1%，初中文化程度者占10.9%，高中、技?；蛑袑Ｎ幕潭日哒?.7%，大專文化程度者占0.2%，大學(xué)及以上文化程度者僅占0.1%。醫(yī)療保障制度參加比例最高的為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，占89.1%；其次是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占4.4%；沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為4.7%；參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比例僅為0.7%。

表1 40個(gè)縣農(nóng)村老年人EQ-5D五維度存在中度及重度問題的情況

2.2 農(nóng)村老年人健康相關(guān)生命質(zhì)量

2.2.1 五維度測量情況

調(diào)查結(jié)果顯示，35.4%的老年人至少在一個(gè)維度存在健康問題。存在問題比例最高的維度是疼痛/不舒服，達(dá)到27.5%；其后依次是日?；顒樱?8.9%；行動18.7%；焦慮/抑郁17.1%。五個(gè)維度中，存在問題最少的是自己照顧自己，調(diào)查對象中有13.0%報(bào)告在此維度存在健康問題(表1)。

2.2.2 VAS評分及其分布情況

40個(gè)縣農(nóng)村老年人的自評健康得分VAS的均值為69.6，較何敏媚等2009年測得的北京某城區(qū)老年人平均VAS得分67.6略高[3]，但較2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查所得農(nóng)村一般人群的VAS得分80.4低了近11分。[4]VAS的分布主要集中在50～100分之間，小于50分的比例僅占6.2%，有1.5%的老年人給自己的健康狀況打了100分(表2)。

表2 40個(gè)縣農(nóng)村老年人VAS評分的分布

2.3 健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素

2.3.1 年齡

結(jié)合圖1、圖2可以看出，VAS總體評分隨著年齡的增長而下降，五個(gè)維度存在問題的比例總體上均呈現(xiàn)出上升趨勢，也就是說，年紀(jì)較大的老年人較年紀(jì)較小的老年人存在更多的健康問題。然而，五個(gè)維度存在問題的比例也有自身的變化特點(diǎn)。隨著年齡的增長，行動、日?；顒?、自己照顧自己三方面問題比例的增長較為迅速。其中，自己照顧自己存在問題的比例始終呈上升趨勢，日?；顒?存在問題的比例在85～89歲后有所下降，直至90～94歲后又大幅上升。五個(gè)維度中疼痛/不舒服與焦慮/抑郁這兩個(gè)維度問題的增長相對緩慢，其中，疼痛/不舒服這個(gè)維度存在問題的比例在85～89歲組達(dá)到頂峰，焦慮/抑郁維度在90～94歲后呈現(xiàn)快速上升的趨勢。

圖1 不同年齡分組農(nóng)村老年人VAS評分

圖2 不同年齡組農(nóng)村老年人五維度存在問題的比例

2.3.2 家庭環(huán)境

我們選取了家庭規(guī)模、婚姻狀況作為代表家庭環(huán)境影響的變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同家庭規(guī)模、婚姻狀況下老年人的自評健康狀況總體評分VAS不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。單因素方差分析兩兩比較后，可以發(fā)現(xiàn)家庭規(guī)模中生命質(zhì)量差異主要顯現(xiàn)在是否獨(dú)居這個(gè)因素，而婚姻狀況中，差異主要體現(xiàn)在在婚和喪偶老年人群中。

表3 不同家庭規(guī)模、婚姻狀況下老年人VAS評分

考慮到年齡與家庭規(guī)模、婚姻狀況可能存在一定交互影響，為了消除年齡因素的混雜，根據(jù)國際上常用的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，將老年人群再劃分為兩個(gè)年齡段即老年前期(60～74歲)和高齡老人(75歲及以上)，進(jìn)一步開展分層分析。

表4反映的是獨(dú)居對不同年齡別老年人生命質(zhì)量的影響，從60～74歲年齡組看，獨(dú)居老人在五個(gè)維度存在問題的比例均較與親友同住的老年人高，且五個(gè)維度卡方檢驗(yàn)P值分別為0.02、0.006、0.002、0.001、0.000，均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，差異最大的是在焦慮/抑郁維度，兩者存在問題的比例相差了7.4個(gè)百分點(diǎn)。獨(dú)居老人的VAS評分也較與親友同住的老人低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在75歲及以上年齡組，雖然從數(shù)據(jù)上也顯示出了獨(dú)居老人較與親友同住老人生命質(zhì)量差，但是除了在疼痛/不舒服維度顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，VAS評分及其他維度均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 獨(dú)居和與親友同住老年人年齡別五維度存在中度及重度問題的比例及VAS評分

表5反映的是在婚與喪偶老人在不同年齡別生命質(zhì)量的差異。從60～74歲年齡組看，喪偶老人在五個(gè)維度存在問題的比例均高于在婚的老年人，且五個(gè)維度卡方檢驗(yàn)P值均為0.000，顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩者差異最小的是在自己照顧自己維度，但差別仍然達(dá)到5.6個(gè)百分點(diǎn)。在日?；顒印⑿袆?、焦慮/抑郁維度兩者差異均超過7個(gè)百分點(diǎn)。從VAS評分上也同樣反映出在婚老年人的生命質(zhì)量較好。相比而言，在75歲及以上年齡組，無論是五個(gè)維度問題比例還是VAS評分，在婚老人與喪偶老人問題的比例均比較高，但兩組人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 慢性病

由于年齡也是與慢性病密切關(guān)聯(lián)的因素之一，我們首先對不同年齡別的慢性病患病情況及構(gòu)成進(jìn)行了分析(表6)。經(jīng)卡方構(gòu)成比檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，χ2值為5.002，P值為0.170，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不存在年齡混雜影響，因此，我們直接分析慢性病對老年人生命質(zhì)量的影響。

表6 不同年齡別慢性病患病構(gòu)成(%)

結(jié)果顯示，40個(gè)縣農(nóng)村老年人慢性病的患病率為52.8%，患慢性病的老年人VAS得分為64.3，較未患病的老年人低了9.1分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患2種及以上慢性病的老年人生命質(zhì)量的總體評分較差。趨勢卡方檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)，五維度存在問題的比例均隨著慢性病數(shù)量的增加而增加?；加袃煞N慢病者較僅患有一種慢病者在日常活動、疼痛/不舒服兩維度問題增幅較大，患三種慢病者較患兩種慢病者在焦慮/抑郁維度問題增幅最大。慢性病對老年人健康維度影響最大的是在疼痛/不舒服方面(表7)。此外，高血壓位居農(nóng)村老年人慢性病患病首位，患病人數(shù)占總?cè)丝诘?6.2%，VAS為65.8，而未患高血壓的老人VAS得分達(dá)到70.3，甚至高于老年人群的總體得分，可見老年人群的VAS受累于高血壓，但沒有發(fā)現(xiàn)高血壓是否治療對VAS產(chǎn)生影響。

表7 慢性病影響下的老年人五維度問題比例分布及VAS評分

2.3.4 家庭人均收入

表8反映了不同收入水平下老年人兩周患病治療率的差異。隨著收入水平的上升，兩周患病治療比例也從低收入組的85.3%上升到高收入組的92.0%。卡方檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)不同收入水平下農(nóng)村老年人兩周患病的治療率不同(χ2=30.782，P=0.000)。

成都平原城市群縣域經(jīng)濟(jì)差異與綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力、經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)規(guī)模和政府調(diào)控能力等密切相關(guān)，因此，應(yīng)從幾個(gè)方面來推動縣域經(jīng)濟(jì)的持續(xù)健康發(fā)展：(1)以成都市為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心，發(fā)揮其對外圍縣域的輻射帶動作用，加快外圍落后縣域的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)步伐，為其提供一系列有利于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的政策支持，吸引外部投資，增強(qiáng)縣域自主發(fā)展能力.(2)政府進(jìn)行產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)，應(yīng)立足縣情，結(jié)合區(qū)域比較優(yōu)勢，走差異化城市發(fā)展道路，減少區(qū)域間的相互競爭，增強(qiáng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)合作.(3)培養(yǎng)新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，在綿陽、眉山、資陽等地發(fā)展次一級經(jīng)濟(jì)中心，為研究區(qū)偏遠(yuǎn)縣域注入新的經(jīng)濟(jì)活力，推動區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展.

表8 不同收入老年人兩周患病治療情況

將家庭人均年收入從低到高排序，劃分五分位組納入分析。圖3顯示了不同收入水平下VAS的評分，可以清晰地看到，VAS評分隨著收入水平的提升而升高，單因素方差分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=85.868，P=0.000)，除較高收入組與中等收入組沒有呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其他各組都顯示了高收入組較低收入組相比，擁有更高的VAS評分。

圖3 不同收入水平下老年人VAS評分

3 討論與建議

農(nóng)村老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量總體水平明顯低于一般人群，這是老年人這個(gè)特殊群體的生理特點(diǎn)所決定的。在 EQ-5D量表反映生命質(zhì)量的5個(gè)健康維度中，農(nóng)村老年人在軀體的疼痛/不舒服上存在問題的比例最大，在其他方面存在問題的比例相對較少，尤其是在自我照顧方面，老年人的自我評價(jià)是最高的，這說明了雖然當(dāng)前社會老齡化問題嚴(yán)重，但是大部分老年人有基本自理能力，這點(diǎn)對于減輕家庭甚至是整個(gè)社會的負(fù)擔(dān)和壓力有一定的作用。

3.1 注重高齡老人的生命質(zhì)量

從相關(guān)因素分析中，可以看出，年齡對于生命質(zhì)量來說是一個(gè)敏感變量，就一般情況而言，年齡增加勢必會使老年人面臨更多的健康問題，這與有關(guān)研究結(jié)果一致。[5-6]進(jìn)入老年階段后，生理機(jī)能會出現(xiàn)一系列退行性變化，導(dǎo)致生命質(zhì)量呈明顯下降趨勢。VAS分析中還發(fā)現(xiàn)，70～79歲是一個(gè)分界點(diǎn)，70歲以下老年人的VAS評分相對較好，結(jié)合五維度問題比例分析，在75歲似乎是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。在我國農(nóng)村地區(qū)目前尚沒有實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老的社會化，作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，農(nóng)村地區(qū)的老年保健更應(yīng)該加強(qiáng)，以幫助有老人的家庭改善老年人生命質(zhì)量。在目前尚無足夠資源對全部老年人群開展保健的情況下，重點(diǎn)關(guān)注高齡老人的保健，既是必要的，也是可行的。

3.2 獨(dú)居、喪偶老年人的生命質(zhì)量需尤為關(guān)注

農(nóng)村老年人以家庭養(yǎng)老為主，分析結(jié)果顯示家庭環(huán)境對低齡老年人的生命質(zhì)量有明顯影響。老人與親友、保姆等共同居住，有利于其身心健康，與獨(dú)居老人的生命質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在婚老年人與喪偶老年人的生命質(zhì)量差異顯著，喪偶老人的生命質(zhì)量差。因此，關(guān)注農(nóng)村獨(dú)居、喪偶老人的健康非常重要。一方面，子女要盡可能地為老人營造一個(gè)溫馨的家庭環(huán)境，多多關(guān)注老年人的情緒與情感，有條件地情況下選擇與老人同住或者就近居?。涣硪环矫?，居委會和村民委員會要充分發(fā)揮基層群眾性自治組織的作用，走進(jìn)社區(qū)、村舍，關(guān)心孤寡老人的生活與健康，鼓勵(lì)他們參與社區(qū)活動，促進(jìn)他們與外界的交流，農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展老年保健時(shí)，也應(yīng)該對獨(dú)居老人給予更多的照顧。通過建設(shè)老年公寓、養(yǎng)老院等形式逐步開展農(nóng)村集中社會化養(yǎng)老，為老年人群提供生命和醫(yī)療照顧，對老年人群的生命質(zhì)量改善也會有較大幫助。[7]

本次調(diào)查中，沒有發(fā)現(xiàn)家庭規(guī)模、婚姻狀況等家庭環(huán)境因素對高齡老人生命質(zhì)量的影響，原因可能是由于高齡老人較低齡老人而言，健康問題都比較多，掩蓋了夫妻和家人照顧的影響，也可能是高齡老人在時(shí)間上更能適應(yīng)老年人的生活。這需要在以后的研究中進(jìn)一步探討。

3.3 慢性病是影響老年人生命質(zhì)量的重要因素

3.4 要重視低收入老人健康保護(hù)

值得注意的是，生命質(zhì)量在不同收入組所顯示出的差異，再一次證明了經(jīng)濟(jì)對健康的正向促進(jìn)作用。[9]收入水平對生命質(zhì)量的影響是多方面的。一方面，收入的高低會間接影響到疾病的就診與治療。分析中我們發(fā)現(xiàn)收入水平最富裕組，兩周患病治療率達(dá)到了92.0%，相比最貧困組，提高了近7個(gè)百分點(diǎn)。且在患病未治療的原因分析中，由于經(jīng)濟(jì)困難而導(dǎo)致未治療的比例也隨著收入水平的提升而大幅減少。另一方面，較高的收入水平，有利于老年人追求更高層次的健康需求，比如養(yǎng)生、保健等，對生命質(zhì)量有促進(jìn)作用。因此，政府要加大對低收入老年人群的健康保護(hù)，完善健康保障制度，加大醫(yī)療救助力度，提高低收入老年人群的醫(yī)療服務(wù)利用，減少因經(jīng)濟(jì)障礙導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)利用不公平，提高人群健康的公平程度。

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