包思敏 張開金 黃 新 宋 蕾 郭 煒

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展和人口老齡化的加快，慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢。慢性病具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，不僅嚴重影響我國人民健康水平和生活質(zhì)量，而且大量消耗有限的衛(wèi)生資源，帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，也使基本醫(yī)療保險基金面臨很大風(fēng)險。因此，加強慢性病醫(yī)療保障，完善相關(guān)政策，降低慢性病人經(jīng)濟負擔(dān)迫在眉睫。本文采用多案例比較分析方法，重點選取慢病管理條例較完善清晰或者管理方式較有特點的城市案例，通過分析部分地區(qū)的慢性病醫(yī)療保障辦法和慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀，探討如何合理進行慢性病醫(yī)療保障，為構(gòu)建慢性病門診統(tǒng)籌管理體系，完善基本醫(yī)療保險制度奠定基礎(chǔ)。

1 我國慢性病醫(yī)療保障政策的現(xiàn)狀

1.1 保障范圍

在制定慢性病醫(yī)療保障政策時，由于對慢性病的認識各不相同，各地對門診慢性病的定義和范圍有不同的理解。具體說來，有些地區(qū)將門診慢性病與其他疾病統(tǒng)一歸為門診特殊病種，有些將常見慢性病按病情嚴重程度進行劃分，而另一些則按不同醫(yī)療機構(gòu)進行病種管理，還有些按照不同醫(yī)療保險類別進行慢性病的劃分。

1.1.1 統(tǒng)一歸為門診特殊病種

不將慢性病種單獨列出，而與其他特殊病種一并列為門診特殊病種或大額補充病種。如鹽城市就將糖尿病、高血壓(II、III期)等慢性病歸入大額補充醫(yī)療保險，進行限額報銷管理。

1.1.2 按病情嚴重程度劃分

有些城市如徐州市將常見慢性病分為三大類，第一類包括慢性活動性肝炎、慢性腎功能不全等嚴重疾病，二類門診慢性病包括支氣管擴張、精神分裂癥等，三類門診慢性病包括糖尿病、冠心病、前列腺增生等常見慢性病。[1]而有些城市如天津市則分為兩大類，第一類包括癌癥等疾病，第二類包括糖尿病、紅斑狼瘡等慢性病。[2]

1.1.3 按不同醫(yī)療機構(gòu)劃分

為便于慢性病的管理，少數(shù)地區(qū)如鎮(zhèn)江市對定點醫(yī)院和定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢性病門診診治的病種分別進行了限定。其中定點醫(yī)院門診診治病種為9種，而定點社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)門診診治病種為11種。[3]

1.1.4 按不同醫(yī)療保險類別劃分

石家莊市對享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策人員、享受企業(yè)補充醫(yī)療保險政策人員繳納10%補充醫(yī)療保險費者、享受企業(yè)補充醫(yī)療保險政策人員繳納4%補充醫(yī)療保險費者作出不同規(guī)定。前兩類人員可享受門診37種慢性病政策，而后一類人員只具備享受門診9類(種)疾病政策資格。[4]

1.2 保障模式

1.2.1 籌資模式

(1)不單獨籌資，在基本醫(yī)療保險中支付。大多數(shù)地區(qū)的慢性病費用不進行單獨籌資，而是由基本醫(yī)療保險中的統(tǒng)籌基金予以支付，如北京市、上海市等。這種方式可以節(jié)約管理成本，簡化組織結(jié)構(gòu)，但是有可能導(dǎo)致慢性病費用支出過量，從而擠占住院費用。

(2)單獨籌資，在補充醫(yī)療保險中支付。少數(shù)地區(qū)對慢性病費用進行單獨籌資。如石家莊市的慢性病人發(fā)生的復(fù)合醫(yī)保政策的門診費用從國家公務(wù)員醫(yī)療補助金和企業(yè)補充醫(yī)療保險金中列支；鹽城市建立了大病補充醫(yī)療保險基金，包括高血壓、糖尿病等長期慢性病人的門診費用。單獨籌資雖然操作較復(fù)雜，但能考慮到慢性病的特殊性，減輕慢性病人個人負擔(dān)。

1.2.2 支付模式

(1)單病種限額支付。大部分地區(qū)采用此種支付方式，分為單病種標(biāo)準定額支付和單病種最高限額支付。單病種標(biāo)準定額支付是指慢性病按病種設(shè)定標(biāo)準費用，超出部分限額管理。即按照慢性病病種的分類設(shè)定支付標(biāo)準，超過支付標(biāo)準的在最高支付限額以下，按不同比例進行統(tǒng)籌支付，如石家莊市、天津市等。這種支付方式克服了醫(yī)院過度供給的弊端，能較好地控制慢性病門診醫(yī)療費用；但是如何合理制定單病種支付標(biāo)準是一個較為棘手的問題，支付標(biāo)準過高可能會過度釋放醫(yī)療需求，支付標(biāo)準過低則可能會加重慢性病人的個人負擔(dān)，降低其生命質(zhì)量和健康水平。單病種最高限額支付，是指不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準，但對每種疾病設(shè)立最高支付限額，最高限額以下按比例負擔(dān)，超過部分個人負擔(dān)，不同病種實行不同的限額，如沈陽等。此種支付方式較上一種支付方式更容易被患者接受，有助于很好的控制費用；但最高支付限額的制定標(biāo)準不明確，有可能會造成慢性病人濫用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)資源的浪費。

(2)以就診人頭為核心的總額預(yù)算制。此種模式是按人頭和總額預(yù)算制的結(jié)合，通過分別制定慢性病年度門診費用標(biāo)準，年末根據(jù)實際慢性病服務(wù)人頭和年度門診費用標(biāo)準進行核算，只在鎮(zhèn)江等少數(shù)城市進行。此種支付模式能有效控制醫(yī)療費用的上漲，但是操作過程比較復(fù)雜，怎樣合理將按人頭付費和總額預(yù)算制結(jié)合也是一個值得探討的問題。

(3)病種分值，定額包干，總量調(diào)控。這種支付模式較具有創(chuàng)新性，是指各定點醫(yī)院以病種的定額或平均實際發(fā)生數(shù)、上年實際平均支付系數(shù)、當(dāng)年各醫(yī)院病種實際發(fā)生人數(shù)為參數(shù)計算包干，如淮安市。超支部分醫(yī)保與醫(yī)院進行“三、七”分擔(dān)，節(jié)約部分70%獎勵定點醫(yī)院。[5]此種模式通過設(shè)定合理的系數(shù)來進行病種分值管理，對重病進行合理的補償，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源；定額包干，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)節(jié)約醫(yī)療費用，有效控制慢性病門診費用；但是也面臨診斷升級、管理費用增加等問題。

1.3 結(jié)算方式

1.3.1 按月/季度/年度結(jié)算

此種結(jié)算方式由于時間固定，操作流程簡單，被大部分地區(qū)采用。但是這種方式未充分考慮慢性病人實際就診情況，容易發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算不及時、慢性病人滿意度不高等情況。

1.3.2 按醫(yī)療年度結(jié)算

這種結(jié)算方式以病人實際發(fā)生費用的時間自動滾動成一個醫(yī)療年度，而不是以自然年度進行報銷，如青島市。這種結(jié)算方式較上一種結(jié)算方式更加合理，能考慮到慢性病人實際就診情況，提高慢性病人滿意度，但操作過程較復(fù)雜，需要耗費較多人力物力。

1.3.3 即時結(jié)算

這種結(jié)算方式是在開發(fā)了門診慢性病病種用藥、監(jiān)測管理系統(tǒng)軟件，使得慢性病門診信息化管理程度大大提高的基礎(chǔ)上，即時按比例進行慢性病門診費用報銷；省去了年度報銷的麻煩，提高了慢性病人滿意度，但也對信息管理平臺的發(fā)展提出了更高的要求，目前使用城市較少，如臨沂市。[6]

2 我國慢性病醫(yī)療保障政策存在的問題

2.1 主要參照住院費用支付方式，忽略慢性病特殊性

雖然許多地區(qū)都提出了慢性病門診醫(yī)療費用補助政策，但是都沒有使用針對慢性病門診費用的支付方式，而是主要照搬了住院費用的支付方式。大部分地區(qū)的慢性病人發(fā)生門診費用時，先由個人賬戶支付，超過一定限額后再由統(tǒng)籌基金支付，也有的是直接按照不同比例由個人賬戶和統(tǒng)籌基金分擔(dān)慢性病人門診費用。由于門診診療發(fā)生次數(shù)較住院次數(shù)多，如果照搬住院費用的支付方式則可能造成手續(xù)繁雜，給慢性病人和相關(guān)工作人員造成麻煩；且由于門診費用可能達不到報銷額度，導(dǎo)致部分患者用住院服務(wù)代替門診服務(wù),給統(tǒng)籌基金帶來了很大的浪費。

表1 部分地區(qū)慢性病醫(yī)療保障政策比較

2.2 病種覆蓋范圍差別較大，降低了地區(qū)公平性

慢性病多為終身性疾病,患者需要面臨巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。各地慢性病的病種覆蓋范圍不一，有些地區(qū)將一些符合門診治療的慢性病列入門診特殊病種管理，其費用由統(tǒng)籌基金按一定比例支付[7],如天津市、沈陽市等。它能節(jié)約管理成本，但由于沒有考慮到慢性病的特殊性，有可能無法滿足慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)需求。而有一些地區(qū)則將慢性病單獨列出，與醫(yī)療保險政策結(jié)合進行管理，如石家莊市、徐州市等。其考慮到了慢性病的特殊性，能基本滿足慢性病人的衛(wèi)生服務(wù)需求，但增加了管理成本。各地區(qū)慢性病種覆蓋范圍的不一致，降低了地區(qū)公平性。如果病種覆蓋范圍過大，可能加重基金負擔(dān)，而病種覆蓋范圍過小則使慢性病人無法得到合理保障。

2.3 管理細則不明確，可能造成多種風(fēng)險

慢性病患病率的上升、疾病負擔(dān)的加重，加大了醫(yī)療保險基金運營的風(fēng)險，即系統(tǒng)外風(fēng)險。而各地對慢性病醫(yī)療保障方法細則制定的不明確，則造成了系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險。對于慢性病病種的鑒定缺乏清晰統(tǒng)一的標(biāo)準，可能會增加部分慢性病的經(jīng)濟風(fēng)險。而在慢性病門診用藥審核方面也不明確，由于藥品的發(fā)展十分迅速，醫(yī)保部門可能由于對臨床不熟悉而將一些藥品列為非醫(yī)保用藥，減少了慢性病患者用藥選擇性。在慢性病門診統(tǒng)籌的資金運營方面，許多政策也未作出明確規(guī)定，可能導(dǎo)致用于慢性病門診統(tǒng)籌資金年增長率較低，無法滿足慢性病人衛(wèi)生服務(wù)需求。另外，慢性病醫(yī)療保障的監(jiān)督細則也不明確，可能造成參保人過度使用醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)消費等道德風(fēng)險。

3 政策建議

3.1 建立慢性病門診統(tǒng)籌政策，引導(dǎo)慢性病人進社區(qū)

一項研究顯示，如果不采取干預(yù)措施，2006—2015年，包括中國在內(nèi)的23個發(fā)展中國家中，僅心臟病、中風(fēng)、糖尿病就會花費約840億美元。[8]為此，有必要建立慢性病門診統(tǒng)籌政策，加強慢性病的門診費用管理。由于在慢性病人門診診療過程中，個人賬戶積累資金的作用并不明顯，且不能互助共濟，因此可以考慮將個人賬戶中的資金籌集起來用于慢性病人的門診醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為慢性病門診費用提供資金來源。并且，可以和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)相結(jié)合，通過確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體醫(yī)療服務(wù)范圍，制定合理費用分擔(dān)機制，控制慢性病門診統(tǒng)籌支出，引導(dǎo)慢性病人進社區(qū)。

3.2 合理制定病種支付范圍，探索更合理的結(jié)算方式

慢性病門診統(tǒng)籌應(yīng)逐步擴大病種支付范圍，支付標(biāo)準以當(dāng)?shù)匕傩粘惺苣芰榛A(chǔ)，支付水平必須和當(dāng)?shù)芈圆￠T診統(tǒng)籌籌資水平相適應(yīng)，立足基本保障，從低水平起步。為了減少慢性病的發(fā)生和發(fā)展，必須從預(yù)防做起，逐步加強慢性病健康管理工作，并將健康管理中某些項目納入慢性病門診統(tǒng)籌政策中去；通過對各級醫(yī)院制定由高到低的不同自付比例和起付標(biāo)準，逐步引導(dǎo)社區(qū)內(nèi)慢性病人由大型綜合或?qū)？漆t(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)流動[9]，達到患者分流和降低醫(yī)療成本的目的。探索更合理的門診統(tǒng)籌結(jié)算方式，形成就醫(yī)、支付、結(jié)算一體化，有效控制醫(yī)療費用。

3.3 總量控制、醫(yī)保包干，做好基金風(fēng)險防控工作

為了防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險，更好地控制慢性病費用，可以采用總量控制、醫(yī)保包干的形式。[10]醫(yī)保部門通過與醫(yī)院談判，按照醫(yī)療年度將部分醫(yī)?；饎潛芙o醫(yī)院，由醫(yī)院按病種或按人頭進行醫(yī)保包干。由于慢性病人去門診的次數(shù)較多、費用零碎，如果由醫(yī)保部門具體管理則操作復(fù)雜、浪費大量資源，而進行醫(yī)保包干后，具體事務(wù)由醫(yī)院負責(zé)，而醫(yī)院更熟悉慢性病人的情況，因此能更好地進行費用控制；另外，醫(yī)院幫助管理，又能節(jié)約醫(yī)保部門的管理成本。同時可采用醫(yī)保人員駐院制度，對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)督，加強專業(yè)監(jiān)管力度。此外，對于醫(yī)?；鹨M行合理運營，做好基金風(fēng)險防控工作，降低系統(tǒng)外風(fēng)險、避免系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險。

[1] 徐州市職工醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療補助政策[EB/OL].[2011-01-03]. www.jsxyfy.com/_siteId/68/pageId/143/columnId/2244/articleId/5211/DisplayInfo.aspy.

[2] 關(guān)于印發(fā)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》的通知[Z]. 2001.

[3] 鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險慢性病門診管理暫行辦法[Z]. 2006.

[4] 河北省省直慢性病病人門診醫(yī)療管理暫行辦法[EB/OL].[2011-01-03]. www.sjzpc.edu.cn/～hqc/privates/privatesxs/gzh2.5.htm.

[5] 關(guān)于印發(fā)《淮陰市市區(qū)基本醫(yī)療保險門診特定項目(病種)定額標(biāo)準》的通知[Z]. 2000.

[6] 孫承美. 臨沂市城鎮(zhèn)職工門診慢性病管理問題探討[D]. 山東師范大學(xué)， 2009.

[7] 劉洪清. 門診特殊病種就醫(yī)為何蒙塵[J]. 中國社會保障， 2003(10): 10-11.

[8] Dele O A, Colin D M, Taghreed A. The burden and costs of chronic diseases in low-income and middle-income countries[J]. Lancet, 2007, 370(9603): 1929-1938.

[9] 秦翔. 江蘇省醫(yī)療保險社區(qū)管理服務(wù)研究[D]. 東南大學(xué), 2008.

[10] 羅力. 醫(yī)保包干、按服務(wù)量付費與醫(yī)療費用控制[J]. 中國衛(wèi)生資源， 2006, 9(1): 11-12.