肖麗萍，張 松

(1.鄭州市中原區(qū)須水鎮(zhèn)衛(wèi)生院眼科 河南 鄭州 450042;2.鄭州市第九人民醫(yī)院 眼科 河南 鄭州 450053)

眼睛是面部的表層器官，當(dāng)發(fā)生沖突時(shí)容易受外傷損害，特別是機(jī)械性的外傷引起的眼球挫傷，而前房出血是眼外傷最常見的體征之一。如果不及時(shí)治療可引起外傷性的虹膜炎、角膜血染、繼發(fā)性青光眼、虹膜根部離斷、視網(wǎng)膜震蕩等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響視力?；仡櫸以簩?005年1月至2008年10月收治的135例眼外傷前房出血患者的治療，即通過早期積極治療、合理用藥、及時(shí)手術(shù)等，進(jìn)而獲得了良好的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005年3月至2008年10月135例前房出血病例，其中男性108例(108眼)，女性27例(27眼)，年齡5～69(平均28)歲。右眼84例，左眼51例，均為單眼。就診時(shí)間在傷后1 h～3 d，入院視力:光感～0.5。致傷原因:拳擊傷及腳踢傷54眼，車禍傷24眼，鞭炮傷15眼，球類撞擊傷15眼，其他類致傷27眼。根據(jù)病情嚴(yán)重情況分級(jí):一級(jí)前房出血60眼，二級(jí)前房出血45眼，三級(jí)前房出血30眼。其中繼發(fā)性青光眼9例，角膜血染1例。按Oksala分級(jí)法［1］:Ⅰ級(jí):前房積血占前房容積1/3以下;Ⅱ級(jí):前房積血占前房容積1/3～1/2;Ⅲ級(jí):前房積血占前房容積1/2以上。

1.2 方法

1.2.1 藥物保守治療:所有患者均住院治療，半臥位，雙眼包扎;給予立止血肌注1支、止血敏、維生素C靜脈滴注，1次/d;云南白藥膠囊口服，3次/d;未用縮瞳劑或散瞳劑;皮質(zhì)類固醇類眼水點(diǎn)眼。止血藥物用3 d后，改為活血化瘀藥物治療，前房積血吸收后應(yīng)用抗生素滴眼液滴眼。前房積血為Ⅲ級(jí)的給予甘露醇靜脈滴注降眼壓治療;前房內(nèi)有凝血塊，或積血塊較厚有纖維素包裹，用藥后眼壓難以控制正常者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。眼壓持續(xù)升高，球后注神經(jīng)阻滯麻醉后，前房沖洗取出凝血塊。

1.2.2 手術(shù)治療:手術(shù)治療適用于前房大量出血，藥物治療仍無吸收跡象，即將發(fā)生或已出現(xiàn)初期角膜血染、高眼壓，有大量的凝血團(tuán)塊，藥物難以吸收，病程長的患者。手術(shù)方式:前房穿刺沖洗術(shù)。手術(shù)指征［2］:全前房出血和眼壓大于60 mmHg超過48 h;眼壓超過50 mmHg持續(xù)4 d不降;前房積血為3度，眼壓超過25 mmHg持續(xù)4 d不降;裂隙燈下角膜水腫及少量血染;2度前房積血無明顯吸收持續(xù)1周;經(jīng)前房穿刺術(shù)后眼壓超過25 mmHg持續(xù)4 d。方法:角膜緣內(nèi)前房穿刺并用眼內(nèi)沖洗灌注液沖洗，去除游動(dòng)的血細(xì)胞。操作時(shí)應(yīng)注意不僅把前房內(nèi)的血細(xì)胞去除，同時(shí)也要盡量去除后房的血細(xì)胞，否則眼壓控制不理想。該手術(shù)安全性大，可反復(fù)進(jìn)行。當(dāng)前房出血已形成血塊且占據(jù)整個(gè)前房時(shí)，角膜緣內(nèi)切口應(yīng)酌情擴(kuò)大，以利操作。如仍不能控制的高眼壓可考慮行濾過性手術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過藥物和手術(shù)治療，前房出血患者全部于1～14 d吸收。繼發(fā)性青光眼保守治療成功9例，且眼壓于2～6 d降至正常。外傷性前房出血患者全部于1～14 d吸收，其中Ⅰ級(jí)平均2 d，Ⅱ級(jí)平均為5 d，Ⅲ級(jí)平均為9 d。外傷性前房出血如處理及時(shí)到位，視力經(jīng)治療后有明顯提高，見表1。前房積血吸收后視力0.1以下者3例，無角膜血染。

表1 治療前后視力情況

3 討論

挫傷性前房出血大多由外傷引起，系外傷撞擊眼球引起眼內(nèi)出血所致。由于眼球外傷致鞏膜擴(kuò)張，晶狀體虹膜隔后移和急性眼壓升高，虹膜、睫狀體撕裂出血或鞏膜靜脈竇破裂，虹膜動(dòng)脈大環(huán)分支返回支的脈絡(luò)膜動(dòng)脈和睫狀靜脈破裂，血液積存于前房而形成前房積血［3］。積血量與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關(guān)［4］。視力恢復(fù)程度與損傷程度、出血量的多少有關(guān)。早期患者采取半臥位安靜休息，雙眼包扎，防便秘、劇烈咳嗽，并避免對眼球施加壓力，不僅可減少再出血的發(fā)生，還可降低角膜血染的發(fā)生率。待出血停止后，再做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)?；颊卟扇“肱P位休息利于前房積血吸收，避免前房內(nèi)積血平臥位后通過瞳孔進(jìn)入后房或玻璃體內(nèi)，影響吸收時(shí)間及術(shù)后視力;同時(shí)雙眼包扎可減少眼球運(yùn)動(dòng)，達(dá)到眼球的真正休息。解除包扎后加戴防護(hù)眼鏡或眼罩，可有效防止繼發(fā)性前房出血［5］。在促進(jìn)積血吸收的同時(shí)，應(yīng)預(yù)防和治療并發(fā)癥。甘露醇等高滲劑能增加房水的排出，帶走更多的血細(xì)胞，故眼壓正常時(shí)也可以用適量的甘露醇［6］。早期使用甘露醇可使眼內(nèi)組織脫水，玻璃體脫水后體積縮小，使后房壓力減低，前房加深，房角開放，加快積血的吸收;同時(shí)還可降低眼內(nèi)壓［7］，預(yù)防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。皮質(zhì)類固醇激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，適時(shí)適量的應(yīng)用地塞米松可減少炎癥，消除小梁支架腫脹，有利于小梁網(wǎng)的引流，促進(jìn)積血的吸收。止血藥物能抑制多種蛋白分解酶，阻止纖維蛋白的溶解，包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子，阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶，從而阻止纖維蛋白的溶解，使血管內(nèi)的血栓保持完整，不再溶解，不再出血。應(yīng)用立止血和云南白藥治療，可以縮短治療的時(shí)間，促進(jìn)前房出血的吸收。挫傷性前房出血的治療，一般不能盲目使用縮瞳劑或散瞳劑:散瞳可使其受到再次刺激，散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復(fù)正常，長期保持瞳孔中度散大，給患者增加痛苦;縮瞳可增加虹膜的炎癥反應(yīng)，增加虹膜睫狀體炎的發(fā)生，所以一般不散瞳也不縮瞳［8］。

挫傷性前房出血經(jīng)有效治療可使病情緩解或治愈，且視力可有明顯恢復(fù)。單純挫傷性前房出血對視力不會(huì)造成較大的影響，而真正有較大影響的可能是并發(fā)癥的發(fā)生，因此對并發(fā)癥的處理一定要及時(shí)、到位。

［1］ 宋深.手術(shù)學(xué)全集·眼科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.668.

［2］ 黃燕然，周琳，王立.鈍挫傷性前房出血繼發(fā)青光眼的治療方式及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28(3):254-255.

［3］ (美)詹姆斯，(美)簡瑟，于路珍譯.美國最新臨床醫(yī)學(xué)問答·眼科學(xué)［M］.北京:海洋出版社，2000.231－238.

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［5］ 趙明威主譯.眼外傷與眼科急癥處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.43-52.

［6］ 徐崟.甘露醇聯(lián)合注射血凝酶治療挫傷性前房出血療效［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(22):3580.

［7］ 張琪風(fēng).眼挫傷所致前房積血48例臨床分析［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28(7):550-551.

［8］ 李鳳鳴.中華眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.3068-3069.